Pregunta de la revisión
Esta revisión evaluó la frecuencia (la prevalencia) y lo que podría causar (los factores de riesgo), los efectos adversos tempranos y tardíos (efectos secundarios) del riñón en los supervivientes de cáncer infantil (SCI).
Antecedentes
Las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer infantil han dado lugar a un importante aumento de la supervivencia. Sin embargo, los SCI corren el riesgo de desarrollar efectos adversos como resultado de su tratamiento contra el cáncer, incluyendo efectos adversos en los riñones. Se sabe poco sobre la prevalencia y los factores de riesgo de los problemas de la función renal en el SCI a largo plazo. Los riñones pueden compensar los problemas de su funcionamiento, sin embargo, con el tiempo, se pueden experimentar algunos síntomas, dependiendo de las funciones renales que se vean afectadas.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2017. Se incluyeron 61 estudios; 46 sobre la prevalencia, seis sobre la prevalencia y los factores de riesgo, y nueve estudios que no cumplían todos los requisitos para esta revisión, pero que evaluaban los factores de riesgo (estudios no elegibles). Los participantes en los estudios habían sido tratados antes de los 21 años de edad con quimioterapia (es decir, cisplatino, carboplatino, ifosfamida), radiación o cirugía que afectaba a los riñones, o una combinación de estos tratamientos. Los estudios se realizaron al menos un año después de que los participantes terminaran su tratamiento. Los 52 estudios que evaluaron la prevalencia de los efectos renales adversos incluyeron 13 327 participantes, de los cuales 4499 se sometieron a pruebas de la función renal. Los estudios eran muy diferentes entre sí, en cuanto a los tipos de participantes y tratamientos, la duración del seguimiento y la forma en que medían los resultados del tratamiento, y sus métodos eran de calidad variable.
Resultados clave
El porcentaje de SCI con problemas de riñón osciló del 0% al 84%. Los factores de riesgo informados fueron a menudo incoherentes entre los estudios.
La prevalencia de la enfermedad renal crónica osciló entre el 2,4% y el 32% en 244 participantes (7/52 estudios).
Treinta y seis de 52 estudios, que incluyeron al menos a 432 participantes, llevaron a cabo una prueba de la función renal denominada tasa de filtración glomerular (TFG). Se encontró un TFG anormal en el 0% al 73,7% de los participantes. Un estudio elegible encontró un mayor riesgo de una TFG anormal en los participantes que habían sido tratados con irradiación total del cuerpo (ITC) y que recibieron ciertos tipos de antibióticos (aminoglucósidos y vancomicina). Cuatro estudios no elegibles informaron de un aumento del riesgo de una TFG anormal en los participantes tratados con cirugía del riñón e ifosfamida. Algunos estudios también informaron de que el cisplatino y la larga duración del seguimiento eran factores de riesgo.
Veintidós de 52 estudios, con 851 participantes, evaluaron una cantidad anormal de proteínas en la orina, que encontraron en el 3,5% al 84% de los participantes. Los factores de riesgo, evaluados por tres estudios no elegibles, incluían el cisplatino, la ifosfamida, el ITC y una combinación de cirugía y radiación que involucraba al riñón. Sin embargo, los resultados de estos estudios no coincidieron, y no se pudieron analizar sus resultados conjuntamente porque utilizaron definiciones diferentes.
Once de 52 estudios examinaron un bajo nivel de fosfato en la sangre (hipofosfatemia), o problemas de reabsorción de fosfato por los riñones en 246 participantes. La prevalencia de la hipofosfatemia osciló entre el 0% y el 36,8% en 287 participantes. Los estudios encontraron problemas de reabsorción de fosfato por los riñones en el 0% al 62,5% de los participantes. Un estudio no elegible investigó los factores de riesgo, pero no pudo encontrar ninguna asociación con la hipofosfatemia.
Cuatro de los 52 estudios, incluyendo 128 SCI, evaluaron un bajo nivel de magnesio en la sangre (hipomagnesemia). La prevalencia osciló entre el 13,2% y el 28,6%. Dos estudios no elegibles identificaron al cisplatino como factor de riesgo de hipomagnesemia. Otros factores de riesgo informados fueron el carboplatino, la cirugía del riñón y el tiempo de seguimiento. Sin embargo, los estudios fueron contradictorios.
La prevalencia de la hipertensión arterial osciló entre el 0% y el 50% en 2464 participantes (30/52 estudios). Los factores de riesgo informados por un estudio elegible fueron la edad avanzada en el momento del cribado y la radiación que afecta al riñón. Tres estudios no elegibles informaron un alto índice de masa corporal como factor de riesgo. Otros factores de riesgo informados fueron el tiempo de seguimiento y la radiación que afecta al riñón o a la ITC. Sin embargo, los estudios fueron contradictorios.
Calidad de la evidencia
Todos los estudios mostraron problemas que podrían afectar la confianza en sus resultados. Es necesario realizar más investigaciones, y especialmente de mayor calidad, para comprender mejor los efectos adversos para los riñones y los factores de riesgo relacionados.
La prevalencia de los efectos renales adversos después del tratamiento con cisplatino, carboplatino, ifosfamida, radioterapia que afecta a la región renal, nefrectomía o cualquier combinación de éstas, osciló entre el 0% y el 84%, según la población del estudio, la combinación de tratamientos recibida, la medida de resultados informada, la duración del seguimiento y la calidad metodológica. Con la evidencia actualmente disponible, no fue posible extraer conclusiones sólidas sobre la prevalencia de los efectos renales adversos específicos y los factores de riesgo relacionados con el tratamiento. Los estudios futuros deben centrarse en diseños de estudio e informes adecuados, incluyendo grandes estudios prospectivos de cohortes con grupos de control adecuados cuando sea posible. Además, esos estudios deberían utilizar análisis de factores de riesgo multivariables para corregir posibles confusiones. Además de la investigación sobre las terapias nefrotóxicas conocidas, se aconseja explorar la nefrotoxicidad después de nuevos agentes terapéuticos para estudios futuros. Hasta que se disponga de más evidencia, es preferible que los SCI sean reclutados en programas de seguimiento a largo plazo para monitorizar su función renal y su presión arterial.
Las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento de las neoplasias malignas pediátricas dieron lugar a un importante aumento de la supervivencia. Sin embargo, los supervivientes de cáncer infantil (SCI) corren el riesgo de desarrollar efectos adversos causados por el tratamiento multimodal para su malignidad. La nefrotoxicidad es un efecto secundario conocido de varios tratamientos, como el cisplatino, el carboplatino, la ifosfamida, la radioterapia y la nefrectomía, y puede causar un deterioro de la tasa de filtración glomerular (TFG), proteinuria, tubulopatía e hipertensión. La evidencia sobre los efectos a largo plazo de estos tratamientos en la función renal sigue sin ser concluyente. Es importante conocer el riesgo de los efectos renales adversos tempranos y tardíos, así como los factores de riesgo de los mismos, para que en última instancia, se puedan ajustar los protocolos de tratamiento y detección. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.
Evaluar la evidencia existente sobre los efectos de las modalidades de tratamiento potencialmente nefrotóxicas en la prevalencia de la disfunción renal en los supervivientes tratados por cáncer infantil con una mediana o media de supervivencia de al menos un año después de la cesación del tratamiento, cuando sea posible en comparación con la población general o los SCI tratados sin tratamiento potencialmente nefrotóxico. Además, evaluar la evidencia sobre los factores de riesgo asociados, como la duración del seguimiento, la edad en el momento del diagnóstico y las combinaciones de tratamiento, así como el efecto de las dosis.
El 31 de marzo de 2017, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: CENTRAL, MEDLINE y Embase. Además, se examinaron las listas de referencias de los estudios pertinentes y se realizaron búsquedas en las actas de los congresos de la International Society of Pediatric Oncology (SIOP) y la American Society of Pediatric Hematology/Oncology (ASPHO) desde 2010 hasta 2016/2017.
Con excepción de los informes de casos, las series de casos y los estudios que incluían menos de 20 participantes, se incluyeron estudios con todos los diseños de estudio que informaban sobre la función renal (un año o más después del cese del tratamiento), en SCI tratados antes de los 21 años de edad con cisplatino, carboplatino, ifosfamida, radiación que afectaba a la región renal, una nefrectomía o una combinación de dos o más de estos tratamientos. Cuando no se describían todas las modalidades de tratamiento o el grupo de estudio de interés no estaba claro, un estudio no era elegible para la evaluación de la prevalencia. Todavía se incluía para la evaluación de los factores de riesgo si hubiera realizado un análisis multivariable.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la evaluación del riesgo de sesgo y extrajeron los datos mediante formularios estandarizados de obtención de datos. Los análisis se realizaron según las guías del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions).
Aparte de los 37 estudios restantes incluidos en la revisión original, la búsqueda dio lugar a la inclusión de 24 nuevos estudios. En total, se incluyeron 61 estudios; 46 sobre la prevalencia, seis sobre la prevalencia y los factores de riesgo, y nueve que no cumplían los criterios de inclusión, pero que evaluaban los factores de riesgo. Los 52 estudios que evaluaron la prevalencia de la disfunción renal incluyeron a 13327 participantes de interés, de los cuales al menos 4499 se sometieron a pruebas de función renal. La prevalencia de los efectos renales adversos oscilaba entre el 0% y el 84%. Esta variación se puede deber a la diversidad en las neoplasias malignas incluidas, los tratamientos prescritos, las medidas de resultado informadas y la calidad metodológica de la evidencia disponible.
Siete de los 52 estudios, que incluyeron a 244 participantes, informaron sobre la prevalencia de la enfermedad renal crónica, que osciló entre el 2,4% y el 32%.
De estos 52 estudios, 36 estudiaron una disminución (estimada) de la TFG, incluyendo al menos 432 SCI, y encontraron que estaba presente en el 0% al 73,7% de los participantes. Un estudio elegible informó de un aumento del riesgo de disfunción glomerular después del tratamiento concomitante con aminoglucósidos y vancomicina en los SCI que reciben irradiación corporal total (ITC). Cuatro estudios no elegibles que evaluaron una cohorte total de SCI, encontraron que la nefrectomía y la ifosfamida (en altas dosis (AD)) eran factores de riesgo para la disminución de la TFG. La mayoría también informó que el cisplatino era un factor de riesgo. Además, dos estudios no elegibles mostraron una asociación de un período de seguimiento más largo con la disfunción glomerular.
Veintidós de 52 estudios, con 851 participantes, estudiaron la proteinuria, que estaba presente en el 3,5% al 84% de los participantes. Los factores de riesgo, analizados por tres estudios no elegibles, incluían el cisplatino AD, ifosfamida (AD), ITC y una combinación de nefrectomía y radioterapia abdominal. Sin embargo, los estudios fueron contradictorios e incomparables.
Once de 52 estudios evaluaron la hipofosfatemia o la reabsorción tubular de fosfato (RTF), o ambas. La prevalencia osciló entre el 0% y el 36,8% en el caso de la hipofosfatemia en 287 participantes, y entre el 0% y el 62,5% en el caso de la RTF deficiente en 246 participantes. Un estudio no elegible investigó los factores de riesgo de la hipofosfatemia, pero no pudo encontrar ninguna asociación.
Cuatro de los 52 estudios, incluidos 128 SCI, evaluaron la prevalencia de la hipomagnesemia, que osciló entre el 13,2% y el 28,6%. En ambos estudios no elegibles que investigaban los factores de riesgo, se identificó al cisplatino como un factor de riesgo. El carboplatino, la nefrectomía y el tiempo de seguimiento fueron otros factores de riesgo informados.
La prevalencia de la hipertensión arterial osciló entre el 0% y el 50% en 2464 participantes (30/52 estudios). Los factores de riesgo informados por un estudio elegible fueron la edad avanzada en el momento del cribado y la radioterapia abdominal. Un estudio no elegible también encontró que el largo tiempo de seguimiento es un factor de riesgo. Tres estudios no elegibles mostraron que un índice de masa corporal más alto aumentaba el riesgo de hipertensión. Los factores de riesgo relacionados con el tratamiento fueron la radioterapia abdominal y la ITC, pero los estudios fueron inconsistentes.
Debido a la gran heterogeneidad de los estudios no fue posible realizar metanálisis. El riesgo de sesgo estaba presente en todos los estudios.
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