Pregunta de la revisión
Se intentó determinar si el uso del tratamiento guiado por el péptido natriurético tipo B o de un plan de salud solo es más efectivo para tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Antecedentes
La insuficiencia cardíaca es una afección compleja que se presenta cuando el corazón no bombea de forma efectiva la sangre suficiente para satisfacer las necesidades del cuerpo. Es provocada por varias enfermedades que deterioran la estructura y la funcionalidad del corazón y puede dar lugar a disnea, fatiga y retención de líquido. Los pacientes con insuficiencia cardíaca son usuarios frecuentes de la práctica general y hospitalaria, en particular como pacientes hospitalizados. Además, tienen una esperanza de vida reducida, aunque los medicamentos y otros tratamientos pueden mejorar las probabilidades de supervivencia.
El péptido natriurético (PN) tipo B es una sustancia producida en el corazón. La medición del PN se puede utilizar para indicar el estado del corazón. El PN se ha utilizado durante algún tiempo para diagnosticar la insuficiencia cardíaca y predecir lo que es probable que suceda. Se deseaba determinar si el PN también puede ofrecer una manera de controlar y mejorar el uso de los medicamentos.
Selección y características de los estudios
Se realizó una revisión de todos los estudios y las pruebas actualizadas hasta el 15 de marzo de 2016. Se encontraron 18 estudios del tratamiento guiado por el PN en los que participaron 3660 pacientes con insuficiencia cardíaca. Los pacientes tenían entre 62 a 80 años de edad al comienzo de los estudios. La duración de cada estudio varió de uno a 54 meses.
Ocho de los 18 estudios fueron patrocinados en parte o completamente por compañías farmacéuticas, uno fue financiado por un organismo de investigación nacional, cinco fueron financiados parcialmente por subvenciones nacionales para investigación, loterías, fondos hospitalarios o compañías farmacéuticas y cuatro estudios no informaron la fuente de financiamiento.
Resultados clave
Las pruebas con respecto a si el número de muertes por cualquier causa varió entre los pacientes con insuficiencia cardíaca que utilizaron el tratamiento guiado por el PN en comparación con los pacientes que utilizaron un plan de salud solo no fueron claras. Tampoco estuvo claro si hubo menos muertes cuando los resultados se separaron en pacientes con edad más avanzada o menores de 75 años de edad (los resultados por edad sólo se incluyeron en tres estudios). Además, se encontró que tampoco fueron claras las pruebas con respecto a si el número de muertes por insuficiencia cardíaca sola varió entre los grupos con tratamiento guiado por el PN o con plan de salud solo.
Se determinó que el ingreso hospitalario debido a insuficiencia cardíaca se puede reducir en los pacientes que utilizan el tratamiento guiado por el PN en comparación con un plan de salud solo. Según estos resultados se esperaría que, de 1000 pacientes con insuficiencia cardíaca guiados por un plan de salud solo, 377 tendrían un ingreso hospitalario debido a insuficiencia cardíaca. Por otra parte, entre 230 y 301 pacientes tendrían un ingreso hospitalario debido a insuficiencia cardíaca si recibieran tratamiento guiado por el PN. Sin embargo, las pruebas sobre si se afectó el número de ingresos hospitalarios por cualquier causa no están claras.
Hubo información limitada acerca de los efectos perjudiciales para los pacientes o el costo del tratamiento. No fue posible combinar los resultados de estos estudios para estos resultados. Sin embargo, cuatro de los seis estudios señalaron que no encontraron diferencias en los efectos perjudiciales ni en los daños entre los pacientes que utilizaron el tratamiento guiado por el PN en comparación con un plan de salud solo; los otros dos estudios no hicieron señalamientos al respecto. Cuatro estudios presentaron resultados sobre los costos, y tres informaron que los costos pueden ser menores en los grupos de tratamiento guiado por el PN en comparación con los grupos de plan de salud. Al parecer los menores costos se debieron a menos costos por estancia hospitalaria. Sin embargo, un estudio informó que fue poco probable que el tratamiento guiado por el PN fuera costo-efectivo.
No fueron claras las pruebas con respecto a si hubo efectos beneficiosos en las respuestas a las encuestas de calidad de vida al comparar los grupos de tratamiento guiado por el PN y plan de salud solo.
Calidad de la evidencia
Las pruebas generales de la muerte por todas las causas, de la insuficiencia cardíaca sola y del ingreso hospitalario fueron de baja calidad. La calidad de las pruebas fue baja para los resultados efectos perjudiciales para los pacientes y costos, mientras que la calidad de las pruebas relacionadas con las encuestas de calidad de vida de los pacientes fue muy baja. Hubo pocas pruebas para todos los resultados debido a la manera en la que se realizaron los estudios. Además, en los efectos perjudiciales a los pacientes y el costo del tratamiento hubo diferencias en el tipo de información disponible.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca, pruebas de baja calidad mostraron una reducción del ingreso por insuficiencia cardíaca con el tratamiento guiado por el PN, mientras que hubo pruebas de baja calidad no confiables sobre el efecto del tratamiento guiado por el PN en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por insuficiencia cardíaca y el ingreso por todas las causas. Hubo además pruebas de muy baja calidad no confiables sobre el efecto en la calidad de vida del paciente. Las pruebas de los eventos adversos y el costo del tratamiento fueron de baja calidad y no fue posible agrupar los resultados.
La insuficiencia cardíaca es una afección en la que el corazón no bombea suficiente sangre para satisfacer todas las necesidades del cuerpo. Los síntomas de la insuficiencia cardíaca incluyen disnea, fatiga y retención de líquido. Los resultados de los pacientes con insuficiencia cardíaca son muy variables; sin embargo, como promedio estos pacientes tienen un pronóstico deficiente. El pronóstico se puede mejorar con el diagnóstico temprano y el uso apropiado del tratamiento médico, el uso de dispositivos y el trasplante. Los pacientes con insuficiencia cardíaca son usuarios importantes de los recursos de la asistencia sanitaria, no sólo debido a los tratamientos con fármacos y dispositivos, sino debido a los costos elevados de la atención hospitalaria. Los niveles del péptido natriurético tipo B se utilizan como marcadores biológicos para el diagnóstico y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca, pero podrían ofrecer a los médicos una posible herramienta para guiar el tratamiento farmacológico. Esta herramienta podría optimizar el tratamiento farmacológico en los pacientes con insuficiencia cardíaca a la vez que disminuye las inquietudes sobre los efectos secundarios potenciales debido a la intolerancia al fármaco.
Evaluar si el tratamiento guiado por la monitorización seriada del PNB o el NT-proPNB (denominados en conjunto PN) mejora los resultados en comparación con el tratamiento guiado por la evaluación clínica sola.
Las búsquedas se realizaron hasta el 15 de marzo 2016 en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en la Cochrane Library; en MEDLINE (OVID), Embase (OVID), en la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y en la NHS Economic Evaluation Database en la Cochrane Library. También se realizaron búsquedas en Science Citation Index Expanded, Conference Proceedings Citation Index on Web of Science (Thomson Reuters), World Health Organization International Clinical Trials Registry y ClinicalTrials.gov. No se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios del tratamiento guiado por el PN de la insuficiencia cardíaca versus el tratamiento guiado por la evaluación clínica sola, sin restricción en el seguimiento. Se incluyeron los adultos tratados por insuficiencia cardíaca en ámbitos hospitalarios y extrahospitalarios y los ensayos que informaron un resultado clínico.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos, y se calcularon las diferencias de medias (DM) agrupadas (con intervalos de confianza [IC] del 95%) para los datos continuos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener la información que faltaba. La calidad de las pruebas se evaluó mediante el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y se utilizó GRADE profiler (GRADEPRO) para importar los datos de Review Manager y crear tablas "Resumen de los hallazgos".
Se incluyeron 18 ensayos controlados aleatorios con 3660 participantes (rango de media de la edad: 57 a 80 años) que compararon el tratamiento guiado por el PN con la evaluación clínica sola. Las pruebas de la mortalidad por todas las causas con el tratamiento guiado por el PN no fueron confiables (CR 0,87; IC del 95%: 0,76 a 1,01); pacientes = 3169; estudios = 15; pruebas de baja calidad), al igual que para la mortalidad por insuficiencia cardíaca (CR 0,84; IC del 95%: 0,54 a 1,30; pacientes = 853; estudios = 6; pruebas de baja calidad).
Las pruebas indicaron que el ingreso por insuficiencia cardíaca se redujo con el tratamiento guiado por el PN (38% versus 26%, CR 0,70; IC del 95%: 0,61 a 0,80; pacientes = 1928; estudios = 10; pruebas de baja calidad), pero las pruebas del ingreso por todas las causas no fueron confiables (57% versus 53%, CR 0,93; IC del 95%: 0,84 a 1,03; pacientes = 1142; estudios = 6; pruebas de baja calidad).
Seis estudios informaron los eventos adversos; sin embargo, no fue posible agrupar los resultados (pacientes = 1144; pruebas de baja calidad). Sólo cuatro estudios proporcionaron resultados del costo del tratamiento y tres informaron un menor costo del tratamiento guiado por el PN, aunque uno informó un costo mayor (los resultados no se agruparon; pacientes = 931, pruebas de baja calidad). Las pruebas obtenidas a partir de los datos de calidad de vida no fueron confiables (DM -0,03; IC del 95%: -1,18 a 1,13; pacientes = 1812; estudios = 8; pruebas de muy baja calidad).
Se completó una evaluación del "Riesgo de sesgo" para todos los estudios. Para examinar la repercusión del riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento de la evaluación de los resultados y los altos niveles de deserción los análisis se limitaron a sólo los estudios con bajo "riesgo de sesgo".
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