Antecedentes
Los niños con malnutrición habitualmente se ven muy delgados o emaciados y tienen un alto riesgo de muerte y enfermedad. El tratamiento de los niños con desnutrición severa en los hospitales no siempre es aconsejable ni práctico en los ámbitos rurales, y el tratamiento domiciliario puede ser más adecuado. El tratamiento domiciliario puede ser alimentos preparados por un cuidador (como gachas con harina o alimentos altamente calóricos y nutricionales disponibles en mercados locales), o alimentos terapéuticos listos para consumir (ATLC) proporcionados por un consultorio. Los ATLC se fabrican de acuerdo a una composición estándar rica en energía y definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con frecuencia los ingredientes para los ATLC estándar incluyen leche en polvo, azúcar, manteca de cacahuete, aceite vegetal, vitaminas y minerales, pero los ingredientes varían dependiendo de la disponibilidad local, el costo y la aceptabilidad. Los beneficios de los ATLC incluyen un largo tiempo de almacenamiento sin refrigeración y no requieren preparación. Esta es la actualización de una revisión anterior en la que no fue posible establecer conclusiones definitivas acerca de los efectos de los ATLC a partir de los cuatro estudios que estaban disponibles en ese momento.
Pregunta de la revisión
Se evaluaron ATLC estándar comparados con un enfoque dietético alternativo (p.ej. gachas con harina o alimentos disponibles en mercados locales) y se examinó si las cantidades más pequeñas y diferentes formulaciones de ATLC pueden lograr resultados similares de salud en niños severamente malnutridos entre seis meses y cinco años de edad. Los principales resultados de salud que se investigaron fueron la recuperación de la malnutrición severa, el deterioro o la recaída, la muerte y la tasa de aumento de peso.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en las bases de datos en busca de estudios hasta octubre de 2018 y se encontraron 15 estudios con 7976 niños. Se realizaron ocho estudios en Malawi, cuatro en la India y uno en Kenia, Zambia y Camboya. Un estudio pequeño solo incluyó niños infectados por el VIH, otro estudio analizó niños con y sin VIH por separado para el resultado principal (recuperación), mientras que los otros estudios incluyeron niños que no estaban infectados por VIH o en los que no se había realizado la prueba. En general, se consideró que seis estudios tenían un alto riesgo de sesgo, tres estudios tenían un riesgo de sesgo incierto y seis estudios tenían un riesgo bajo de sesgo. ("Riesgo de sesgo" significa el grado en el que los métodos utilizados en un estudio permiten determinar la verdad.) Todos los estudios duraron entre ocho y 16 semanas. Solo cinco estudios siguieron a los niños después del estudio (durante un máximo de seis meses) y en general informaron sobre un número limitado de resultados.
De los 15 estudios incluidos, seis se vincularon a financiamientos o a donaciones de la industria, uno no informó la fuente del financiamiento y ocho estudios informaron el financiamiento y entre los patrocinadores no se incluyó la industria.
Hallazgos clave
En comparación con los enfoques dietéticos alternativos, los ATLC estándar probablemente mejoran la recuperación (evidencia de calidad moderada) y pueden aumentar un poco la tasa de aumento de peso (evidencia de calidad baja), pero no se conocen los efectos sobre la recaída y la muerte (evidencia de calidad muy baja). "Calidad de la evidencia" significa cuánta seguridad hay en que un hallazgo en particular representa el efecto verdadero. Por ejemplo, "calidad muy baja" significa que hay muy poca confianza en el resultado, "evidencia de calidad baja" significa que es muy probable que los estudios de investigación futuros cambien el resultado, "evidencia de calidad moderada" significa que es probable que los estudios futuros cambien este resultado, y "evidencia de calidad alta" significa que es poco probable que los estudios futuros cambien el resultado.
Los ATLC estándar que cumplen todas las necesidades nutricionales diarias pueden mejorar la recuperación y la recaída en comparación con un ATLC similar administrado como un complemento a la dieta habitual (evidencia de calidad baja), pero no se conocen los efectos con respecto a la muerte y la tasa de aumento de peso (evidencia de calidad muy baja).
Cuando se comparan ATLC de diferentes formulaciones, el hecho de que se administre un ATLC de formulación estándar o alternativa tiene poco o ningún efecto en cuanto a la recuperación (evidencia de calidad alta). Para la recaída, la administración de un ATLC estándar la disminuye (evidencia de calidad alta). Probablemente el hecho de que se administre un ATLC de formulación estándar o alternativa tiene poco o ningún efecto en cuanto a la muerte (evidencia de calidad moderada) y a la tasa de aumento de peso (evidencia de calidad baja).
Se necesitan ensayos controlados aleatorizados (estudios experimentales en los que los participantes que cumplen los criterios de inclusión tienen iguales probabilidades de ser asignados a cualquiera de los grupos de intervención o control) bien diseñados, en los que se realicen análisis por separado para los niños con y sin VIH y que también midan e informen la aparición de diarrea.
En comparación con los enfoques dietéticos alternativos, el ATLC estándar probablemente mejora la recuperación y puede aumentar un poco la tasa de aumento de peso, pero se desconocen los efectos sobre la recaída y la mortalidad. El ATLC estándar que cumplió con las necesidades nutricionales diarias totales puede mejorar la recuperación y la recaída en comparación con un ATLC similar administrado como suplemento a la dieta habitual, pero no están claros los efectos sobre la mortalidad y la tasa de aumento de peso. Cuando se comparan los ATLC con diferentes formulaciones, la evidencia actual no favorece a una formulación particular, excepto la recaída, que se reduce con el ATLC estándar. Se necesitan ECA bien diseñados con poder estadístico adecuado, pragmáticos, con medidas de resultado estandarizadas, estratificados por el estado del VIH y que incluyan la diarrea como un resultado.
La atención de la malnutrición aguda severa (MAS) en los niños comprende dos posibles fases: estabilización y rehabilitación. Durante la fase de estabilización inicial, los niños reciben tratamiento para la deshidratación, los desajustes electrolíticos, las infecciones intercurrentes y otras complicaciones. En la fase de rehabilitación (aplicable a los niños que presentan MAS no complicada o los que presentan MAS complicada después de que se hayan resuelto las complicaciones), la recuperación del crecimiento es el centro de interés principal y las necesidades calóricas y proteicas recomendadas son mucho mayores. La rehabilitación hospitalaria de los niños con MAS no siempre es aconsejable o práctica, en especial en contextos rurales, y la atención domiciliaria puede ofrecer una mejor solución. Los alimentos terapéuticos listos para consumir (ATLC) son una opción ampliamente utilizada para la rehabilitación domiciliaria, pero los hallazgos de la revisión anterior no fueron concluyentes.
Evaluar los efectos de los ATLC domiciliarios utilizados durante la fase de rehabilitación de la MAS en los niños entre seis meses y cinco años de edad sobre la recuperación, la recaída, la mortalidad y la tasa de aumento de peso.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos en octubre de 2018: CENTRAL, MEDLINE, Embase, en otras seis bases de datos y en tres registros de ensayos. Se realizaron búsquedas separadas de estudios de coste-efectividad, se estableció contacto con investigadores y profesionales de la salud en el área y se verificaron las bibliografías de los estudios incluidos y las revisiones pertinentes.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos cuasialeatorizados, en los que los niños entre seis meses y cinco años de edad con MAS, durante la fase de rehabilitación, recibieron tratamiento en el domicilio con ATLC, en comparación con un enfoque dietético alternativo, o con diferentes regímenes y formulaciones de ATLC comparados entre sí. Como resultados primarios se evaluaron la recuperación, el deterioro o la recaída y la mortalidad; y los resultados secundarios fueron la tasa de aumento de peso, el tiempo hasta la recuperación, los cambios antropométricos, el desarrollo y la función cognitivos, los resultados adversos y la aceptabilidad.
Se examinaron los estudios elegibles, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, de manera independiente y por duplicado. Cuando los datos lo permitieron, se utilizó Review Manager 5 para realizar un metanálisis de efectos aleatorios y la heterogeneidad significativa se investigó mediante análisis de subgrupos y de sensibilidad. Para los resultados principales, la calidad de la evidencia se evaluó mediante GRADE, y los resultados se presentaron en una tabla "Resumen de los hallazgos" por comparación.
Se incluyeron 15 estudios elegibles (n = 7976; tamaño efectivo de la muestra = 6630), cuatro de los cuales eran ensayos grupales. Se realizaron ocho estudios en Malawi, cuatro en la India y uno en Kenia, Zambia y Camboya. Seis estudios recibieron financiamiento o donaciones de la industria, mientras que en ocho este no fue el caso, y un estudio no informó la fuente de financiamiento.
El riesgo general de sesgo fue alto para seis estudios, incierto para tres estudios y bajo para seis estudios. Entre los 14 estudios que contribuyeron a los metanálisis, ninguno (n = 5), algunos (n = 5) o todos (n = 4) los niños se estabilizaron en el hospital antes del comienzo del estudio. Un estudio pequeño solo incluyó niños que se conocía estaban infectados por el VIH y , otro estudio estratificó el análisis para la "recuperación" según el estado del VIH, mientras que los estudios restantes incluyeron niños no infectados por VIH o en los que no se había realizado la prueba. En todos los estudios, la intervención duró entre ocho y 16 semanas. Solo cinco estudios siguieron a los niños después de la intervención (máximo de seis meses), y en general informaron sobre un número limitado de resultados.
Se encontraron siete estudios con 2261 niños que compararon un ATLC domiciliario que cumplía las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la composición nutricional (llamado en esta revisión ATLC estándar) con un enfoque dietético alternativo (tamaño de la muestra efectivo = 1964). Los ATLC probablemente mejoran la recuperación (riesgo relativo [RR] 1,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,16 a 1,54; seis estudios, 1852 niños; evidencia de calidad moderada) y puede aumentar ligeramente la tasa de aumento de peso (diferencia de medias [DM] 1,12 g/kg/día; IC del 95%: 0,27 a 1,96; 4 estudios, 1450 niños; evidencia de calidad baja), pero no se conocen los efectos sobre la recaída (RR 0,55; IC del 95%: 0,30 a 1,01; 4 estudios, 1505 niños; evidencia de calidad muy baja) y la mortalidad (RR 1,05; IC del 95%: 0,51 a 2,16; 4 estudios, 1505 niños; evidencia de calidad muy baja).
Dos ensayos cuasialeatorizados grupales compararon un ATLC domiciliario estándar que cumplía los requerimientos nutricionales diarios totales con un ATLC similar pero administrado como suplemento a la dieta habitual (213 niños; tamaño efectivo de la muestra = 210). El metanálisis mostró que el ATLC estándar que cumplía las necesidades nutricionales diarias totales puede mejorar la recuperación (RR 1,41; IC del 95%: 1,19 a 1,68; evidencia de calidad baja) y reducir la recaída (RR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 0,85; evidencia de calidad baja), pero se desconocen los efectos sobre la mortalidad (RR 1,36; IC del 95%: 0,46 a 4,04; evidencia de calidad muy baja) y la tasa de aumento de peso (DM 1,21 g/kg/día, IC del 95%: - 0.74 a 3,16; evidencia de calidad muy baja).
Ocho estudios asignaron al azar a 5502 niños (tamaño de la muestra efectivo = 4456) y compararon un ATLC estándar domiciliario con ATLC con formulaciones alternativas (p.ej. que utilizaron ingredientes activos localmente disponibles, que contenían menos o ninguna leche en polvo, que contenían ácidos grasos específicos, o con pre o probióticos agregados). En cuanto a la recuperación, el hecho de utilizar un ATLC de formulación estándar o alternativa tuvo poco o ningún efecto (RR 1,03; IC del 95%: 0,99 a 1,08; seis estudios, 4188 niños; evidencia de calidad alta). El ATLC estándar disminuye la recaída (RR 0,84; IC del 95%: 0,72 a 0,98; seis estudios, 4188 niños; evidencia de calidad alta). Sin embargo, probablemente tiene poco o ningún efecto en cuanto a la mortalidad (RR 1,00; IC del 95%: 0,80 a 1,24; siete estudios, 4309 niños; evidencia de calidad moderada) y el hecho de utilizar un ATLC de formulación estándar o alternativa puede tener poco o ningún efecto en la tasa de aumento de peso (DM 0,11 g/kg/día, IC del 95%: −0.32 a 0,54; seis estudios, 3807 niños; evidencia de calidad baja) tantos si se utiliza la formulación de ATLC estándar o una alternativa.
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