Antecedentes
Los fármacos antipsicóticos se introdujeron en los años cincuenta para reducir o aliviar los síntomas de la esquizofrenia, como los estados psicóticos de oír voces, tener alucinaciones visuales y pensamientos extraños como la paranoia (sentirse criticado o agobiado por otros). Los fármacos para las enfermedades mentales también ayudaron a establecer la atención en la comunidad, porque los pacientes podrían tomar los fármacos en los domicilios o visitar regularmente el hospital. Sin embargo, también dio lugar a nuevos problemas como la efectividad de fármacos diferentes (tomados solos o en combinación) y el cumplimiento (la disposición del paciente de tomar los fármacos sin supervisión).
El rango de antipsicóticos disponibles es amplio y la efectividad también puede variar de paciente a paciente. Además, no todos los pacientes responden completamente a un antipsicótico único y en estas situaciones se suelen prescribir antipsicóticos combinados. La evidencia de los efectos beneficiosos de tomar uno o más antipsicóticos combinados a menudo no está clara. También hay diferentes perfiles de antipsicóticos típicos (primera generación) y atípicos (segunda generación), lo que se agrega a una variedad confusa de terminologías y al dilema de cuál es el mejor fármaco para los pacientes.
Búsquedas
Esta revisión investiga los efectos de diferentes antipsicóticos combinados en comparación con antipsicóticos solos para los pacientes con esquizofrenia. Las búsquedas de ensayos controlados aleatorizados han sido realizadas por el especialista en información del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophenia Group) en 2010, 2012 y 2016. En la revisión se incluyen 62 ensayos que informaron datos utilizables.
Resultados principales
La revisión de la evidencia disponible encontró que los antipsicóticos combinados pueden ser más efectivos para tratar los síntomas de la esquizofrenia en comparación con tomar un antipsicótico. En particular, se comprobó que los tratamientos combinados que incluyeron la clozapina y el antipsicótico típico en ambos grupos fueron eficaces. Pocos estudios informaron sobre el problema fundamental de las tasas de recaída (pacientes que enferman nuevamente), pero se debió a que en su mayoría los estudios fueron de corta duración (mientras que la esquizofrenia es un problema de salud a largo plazo que requiere estudios con una duración igualmente prolongada). No se encontraron diferencias reales entre los antipsicóticos combinados y los antipsicóticos solos para prevenir la recaída y números aproximadamente iguales de pacientes interrumpieron el tratamiento. Tampoco hubo diferencias entre el tratamiento combinado y la monoterapia con respecto al ingreso hospitalario o a la ocurrencia de eventos adversos graves. La cantidad que abandonó temprano los estudios fue similar. No se informaron datos clínicamente significativos con respecto a la calidad de vida.
Conclusiones
Estos resultados muestran que puede haber algún efecto clínico beneficioso del tratamiento combinado, ya que más pacientes que recibieron antipsicóticos combinados mostraron una mejoría en los síntomas. En otros resultados importantes como la recaída, la hospitalización, los eventos adversos, la interrupción del tratamiento o el abandono temprano del estudio, no se observaron diferencias claras entre las dos opciones de tratamiento. Sin embargo, estos resultados se basan en evidencia de calidad muy baja o baja y se necesitan más estudios de investigación que proporcionen evidencia de alta calidad antes de establecer conclusiones firmes.
Este resumen en términos sencillos ha sido adaptado del resumen original de Benjamin Gray, usuario de servicios y usuario experto de servicios, Rethink Mental Illness. Correo electrónico ben.gray@rethink.org
Actualmente la mayoría de la evidencia con respecto al uso de los antipsicóticos combinados proviene de ensayos a corto plazo, lo que limita la evaluación de la eficacia y la seguridad a largo plazo. Se encontró evidencia de calidad muy baja de que los antipsicóticos combinados pueden mejorar la respuesta clínica. También se encontró evidencia de calidad muy baja de que los antipsicóticos combinados pueden no marcar la diferencia en cuanto a evitar que los participantes abandonen el estudio de manera temprana, evitar la recaída o causar eventos adversos más graves que la monoterapia.
Muchos pacientes con esquizofrenia no logran una respuesta satisfactoria al tratamiento farmacológico antipsicótico inicial. En estas situaciones a veces se administra un segundo antipsicótico en combinación con el primero.
Analizar si:
1. el tratamiento con antipsicóticos combinados es efectivo para la esquizofrenia; y
2. el tratamiento con antipsicóticos combinados es seguro para la misma enfermedad.
Se buscó en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group), el cual se basa en búsquedas regulares en CINAHL, BIOSIS, AMED, Embase, PubMed, MEDLINE, PsycINFO y en registros de ensayos clínicos. No hay limitaciones de idioma, tiempo, tipo de documento o estado de publicación para la inclusión de los archivos en el registro. Se hicieron búsquedas en septiembre de 2010, agosto de 2012 y enero de 2016. Se verificaron las listas de referencias de los ensayos incluidos en busca de ensayos adicionales.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararon antipsicóticos combinados con monoterapia antipsicótica para el tratamiento de la esquizofrenia o psicosis similares a la esquizofrenia.
Los datos de los estudios incluidos se extrajeron de forma independiente. Los datos dicotómicos se analizaron mediante los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos continuos se analizaron mediante la diferencia de medias (DM) con IC del 95%. Para el metanálisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se utilizó GRADE para completar una tabla "Resumen de los hallazgos" y se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
En la revisión se incluyeron 62 estudios, 31 compararon monoterapia con clozapina con combinación con clozapina. Se consideró que el riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue moderado a alto. En su mayoría los ensayos tuvieron una ocultación incierta de la asignación, del método de asignación al azar y del cegamiento y no estuvieron libres de informe selectivo.
Hay alguna evidencia limitada de que el tratamiento combinado puede ser superior a la monoterapia para reducir el riesgo de falta de respuesta clínica (RR 0,73; IC: 0,64 a 0,83; participantes = 2398; estudios = 29; evidencia de calidad muy baja), los análisis de subgrupos muestran que el resultado positivo se debió a los estudios con clozapina en los grupos de monoterapia y de combinación (RR 0,66; IC: 0,53 a 0,83; participantes = 1127; estudios = 17) y típico en ambos grupos (RR 0,64; IC: 0,49 a 0,84; participantes = 597; estudios = 5). El subgrupo con antipsicóticos atípicos en ambos grupos no mostró una diferencia entre las dos intervenciones (RR 0,95; IC: 0,83 a 1,09; participantes = 674; estudios = 7). Tres estudios proporcionaron datos sobre la recaída, los datos agrupados mostraron una heterogeneidad alta (I² = 82%) y, por lo tanto, los resultados no se agruparon. Dos estudios no mostraron diferencias entre las intervenciones y un estudio mostró que los antipsicóticos combinados podrían disminuir el riesgo de recaída. Los antipsicóticos combinados no fueron superior ni inferior a la monoterapia antipsicótica para reducir el número de participantes que interrumpieron el tratamiento de forma temprana (RR 0,90; IC: 0,76 a 1,07; participantes = 3137; estudios = 43, evidencia de calidad baja). No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento en el número de participantes hospitalizados (RR 0,96; IC: 0,36 a 2,55; participantes = 202; estudios = 3, evidencia de calidad muy baja). No se encontró evidencia de una diferencia entre los grupos de tratamiento en cuanto a los eventos adversos graves o los que requieren interrupción (RR 1,05; IC: 0,65 a 1,69; participantes = 2398; estudios = 30, evidencia de calidad muy baja). No hay evidencia sobre cambios clínicamente importantes en la calidad de vida, ya que solo cuatro estudios informaron datos promedio finales o de cambio para este resultado en tres escalas diferentes, y ninguno mostró una diferencia entre los grupos de tratamiento.
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