Pregunta de la revisión
Calcular la diferencia en las tasas de curación entre ambos tratamientos e identificar los factores que pueden mejorar o reducir la tasa de curación de ambos tratamientos.
Antecedentes
La úlcera gástrica y el cáncer son causados principalmente por la infección con la bacteria Helicobacter pylori, un microorganismo nocivo capaz de colonizar el estómago humano. Los datos publicados parecen indicar que esta bacteria está presente en casi la mitad de la población del mundo. La colonización bacteriana provoca una infección crónica que, con el transcurso del tiempo, puede alterar la función del estómago, la estructura tisular, e incluso el ciclo celular, lo que puede producir diversos síntomas y enfermedades.
Aunque este microorganismo puede responder a los antibióticos tradicionales, tiene una resistencia fuerte al tratamiento y en un porcentaje alto de casos puede sobrevivir a la mayoría de los tratamientos únicos y dobles. Por lo tanto, se han utilizado diferentes combinaciones de antibióticos, y todavía no está claro el mejor tratamiento. El tratamiento recomendado con más frecuencia es el tratamiento triple estándar (TTE), que incluye dos antibióticos (claritromicina y un nitroimidazol o amoxicilina) y un protector del estómago (omeprazol). Sin embargo, varios estudios han demostrado que el TTE fracasa en más de uno de cada cinco pacientes, de manera que los investigadores propusieron reemplazarlo con un tratamiento secuencial cuádruple sin bismuto (SEQ), que incluye en una primera fase un tratamiento dual (amoxicilina y omeprazol) seguida de una fase de tratamiento triple (nitroimidazol, claritromicina y omeprazol).
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas y resúmenes de congresos para identificar estudios relevantes. Se incluyeron 44 estudios que analizaron y compararon las tasas de curación del tratamiento con SEQ versus TTE. Esta revisión incluye los estudios de investigación realizados hasta abril de 2015.
Resultados clave
La revisión indica que antes de 2008 la tasa de curación del SEQ fue mayor que la del TTE. Sin embargo, la tasa de curación de ambos tratamientos es menor de lo que se desearía. La revisión encontró que la efectividad dependía de varios factores, que incluyen la región geográfica del estudio, la resistencia bacteriana y la fecha del estudio. Por ejemplo, se encontró una reducción en la tasa de curación con el transcurso del tiempo con TTE y SEQ, con una reducción más fuerte con el SEQ. Este hecho significa que en los estudios publicados después de 2008, el SEQ no fue más efectivo que el tratamiento triple cuando se proporcionaron por diez días.
Las pruebas obtenidas y combinadas en esta revisión no apoyan la administración del SEQ, ya que su efectividad puede coincidir e incluso ser superada por mejores TTE (proporcionados por diez o 14 días, o con inhibición ácida alta). Los resultados del SEQ sólo fueron parcialmente exitosos. Es necesario encontrar otra forma de tratamiento que sea el mejor para los pacientes.
Calidad de la evidencia
Los estudios incluidos en esta revisión fueron de calidad mixta, pero los análisis no indican que la calidad del estudio influyera en las tasas de curación.
El metanálisis indica que antes de 2008 el SEQ fue más efectivo que el TTE, especialmente cuando el TTE se proporcionó sólo por siete días. No obstante, la ventaja evidente del tratamiento secuencial ha disminuido con el transcurso del tiempo, y los estudios más recientes no muestran que el SEQ tenga una eficacia mayor versus el TTE cuando el TTE se proporciona por diez días.
Según los resultados de este metanálisis, aunque el SEQ ofrece una ventaja en comparación con el TTE, no se puede presentar como una opción válida debido a que ningún régimen con SEQ ni TTE logró una eficacia óptima (tasa de erradicación ≥ 90%).
El tratamiento secuencial cuádruple sin bismuto (SEQ, por sus siglas en inglés) que incluye una primera fase de inducción con un régimen dual de amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante cinco días seguida de una fase con régimen triple con un IBP, claritromicina y metronidazol por otros cinco días, se ha indicado como una nueva opción de tratamiento de primera línea para reemplazar el tratamiento triple estándar (TTE) que incluye un inhibidor de la bomba de protones (IBP), claritromicina y amoxicilina, con el que las proporciones de erradicación han disminuido a niveles decepcionantes.
Realizar un metanálisis de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la eficacia de un régimen con SEQ versus TTE para la erradicación de la infección por H. pylori, y comparar la incidencia de los efectos adversos asociados con los tratamientos de erradicación del H. pylori TTE y SEQ.
Se realizaron búsquedas bibliográficas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en resúmenes de congresos hasta abril 2015.
Se buscaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon SEQ y TTE por diez días (de al menos siete días) para la erradicación del H. pylori. Los participantes fueron adultos y niños diagnosticados como positivos para la infección por H. pylori y que no habían recibido tratamiento para el H. pylori.
Se utilizó un resumen en forma de tabla, previamente estudiado, para obtener información demográfica y médica de los participantes de los estudios incluidos, así como los datos terapéuticos y la información relacionada con el diagnóstico y las pruebas confirmatorias.
Se evaluó la diferencia en la erradicación por intención de tratar entre los regímenes con SEQ y TTE entre los estudios y las fuentes de heterogeneidad de esta diferencia de riesgos (DR) se evaluaron mediante análisis de subgrupos.
Se evaluó la calidad de las pruebas siguiendo los estándares Cochrane, y se resumió mediante la metodología GRADE.
Se incluyeron 44 ECA con un total de 12 284 participantes (6042 recibieron SEQ y 6242 recibieron TTE). El análisis general mostró que el SEQ fue significativamente más efectivo que el TTE (82% versus 75% en el análisis de intención de tratar; DR 0,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,06 a 0,11; p < 0,001; pruebas de calidad moderada). Los resultados fueron muy heterogéneos (I² = 75%), y 20 estudios no demostraron diferencias entre los tratamientos.
El informe por región geográfica (DR 0,09; IC del 95%: 0,06 a 0,12; estudios = 44; I² = 75%, basado en pruebas de baja calidad) mostró que las diferencias entre SEQ y TTE fueron mayores en Europa (DR 0,16; IC del 95%: 0,14 a 0,19) en comparación con Asia, África o América del Sur. Los estudios europeos también mostraron una tendencia hacia una mejor eficacia con el SEQ; sin embargo, esta tendencia se revirtió en el 33% de los estudios asiáticos. África informó una diferencia de riesgos más cercana (DR 0,14; IC del 95%: 0,07 a 0,22) a la de Europa entre las regiones estudiadas, pero los intervalos de confianza fueron más amplios y, por lo tanto, la calidad de las pruebas que mostraron que el SEQ fue superior al TTE se redujo para esta región.
Según pruebas de alta calidad, los análisis de subgrupos mostraron que los tratamientos con SEQ y TTE fueron equivalentes cuando el TTE se proporcionó por 14 días. Aunque, en general, la proporción de erradicación media con SEQ fue mayor del 80%, se observó una tendencia hacia un efecto promedio inferior con este régimen en los estudios más recientes (2008 y posteriormente); la regresión lineal ponderada indicó que las eficacias de ambos regímenes evolucionaron de forma diferente con el transcurso de los años, y hubo una reducción mayor en la eficacia del SEQ (-1,72% anualmente) que del TTE (-0,9% anualmente). En estos estudios más recientes (2008 y posteriormente) tampoco fue posible detectar la superioridad del SEQ sobre el TTE cuando el TTE se proporcionó por diez días.
Según pruebas de muy baja calidad, los análisis de subgrupos sobre la resistencia a los antibióticos mostraron que la diferencia más amplia en la eficacia entre SEQ y TTE se observó en el análisis de subgrupos basado en los participantes resistentes a la claritromicina, en los cuales el SEQ alcanzó una eficacia promedio del 75% versus 43% con el TTE.
El informe sobre los eventos adversos (EA) (DR 0,00; IC del 95%: -0,02 a 0,02; participantes = 8103; estudios = 27; I² = 26%, según pruebas de alta calidad) no mostró diferencias significativas entre SEQ y TTE (20,4% versus 19,5%, respectivamente) y los resultados fueron homogéneos.
La calidad de los estudios fue limitada debido a la falta de informe sistemático de los factores que afectaron el riesgo de sesgo. Aunque se informó la asignación al azar, en varios estudios no se especificó la metodología (p.ej. algoritmos, número de bloques). Además, los otros dominios del "riesgo de sesgo" (como la ocultación de la asignación de la secuencia aleatoria, o el cegamiento durante la realización o la evaluación de los resultados) tampoco se informaron.
Sin embargo, los análisis de subgrupos, así como los análisis de sensibilidad o los gráficos en embudo, indicaron que los resultados del tratamiento no estuvieron influenciados por la calidad de los estudios incluidos. Por otro lado, la "duración del TTE" y los EA para el resultado principal se consideraron de alta calidad según la clasificación GRADE; no obstante, la calidad de la "fecha de publicación" se disminuyó a moderada y la calidad de la "región geográfica" y la "resistencia a los antibióticos" a baja y muy baja, respectivamente.
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