Pregunta de la revisión
Evaluar de forma crítica las pruebas actuales de los estudios publicados en relación con el efecto de los probióticos para la prevención de la neumonía asociada al respirador (NAR).
Antecedentes
La NAR es un trastorno que puede ocurrir en pacientes que han recibido asistencia respiratoria mecánica durante más de 48 horas y que puede aumentar significativamente la probabilidad de muerte de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI). A pesar del uso de medidas preventivas y de los adelantos en el tratamiento antimicrobiano, la NAR es la segunda infección hospitalaria más común en los EE.UU. Se asocia con un aumento de las posibilidades de enfermedades y muerte, y con un aumento de los costes de asistencia sanitaria. Se cree que los probióticos pueden reforzar la función de la barrera intestinal, lo cual puede dar lugar a beneficios clínicos. Sin embargo, hasta la fecha, no ha habido pruebas claras para determinar si los probióticos se asocian con mejores resultados clínicos.
Características de los estudios
Se identificaron ocho estudios con 1083 participantes que comparaban probióticos versus placebo para la prevención de la NAR. Los estudios se realizaron entre 2006 y 2011 en China, Francia, Grecia, Eslovenia, Suecia, el Reino Unido y los EE.UU., con financiamiento de diversas fuentes que incluyeron hospitales/Servicio Nacional de Salud, compañías farmacéuticas y los Institutos Nacionales de Salud. En los estudios que declararon los cocientes de sexo, hubo 611 hombres y 378 mujeres. Las pruebas están actualizadas hasta septiembre 2014.
Resultados clave y calidad de las pruebas
Los resultados de estos ensayos indican que los probióticos se asocian con una reducción de los casos de NAR. Sin embargo, la calidad de las pruebas es baja y la exclusión del único estudio que no proporcionó una definición consistente de NAR aumentó la incertidumbre con respecto a este hallazgo. Los hallazgos para todos los resultados restantes informados (incluida la mortalidad, la incidencia de diarrea, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la asistencia respiratoria mecánica y la administración general de antibióticos) fueron inciertos entre los grupos que recibieron probióticos, placebo o tratamiento estándar. La incidencia de diarrea se informó en la mitad de los estudios incluidos, que no mostraron pruebas claras de una diferencia entre los probióticos sobre la atención estándar o el placebo. La calidad de las pruebas en general fue baja a muy baja entre los estudios. Debido a las contradicciones en los resultados de las revisiones sistemáticas publicadas anteriormente y a la incertidumbre de estos resultados, se necesitan estudios más amplios, bien diseñados e informados de forma consistente.
Las pruebas indican que la administración de probióticos se asocia con una reducción de la incidencia de NAR. Sin embargo, la calidad de las pruebas es baja y la exclusión del único estudio que no proporcionó una definición consistente de NAR aumentó la incertidumbre con respecto a este hallazgo. Las pruebas disponibles no son claras con respecto a la disminución de la mortalidad hospitalaria o en la UCI con la administración de probióticos. Tres ensayos informaron sobre la incidencia de diarrea y los resultados agrupados indican que no hay pruebas claras de una diferencia. Los resultados de este metanálisis no aportan pruebas suficientes para establecer conclusiones sobre la eficacia y la seguridad de los probióticos para la prevención de la NAR en pacientes de la UCI.
La neumonía asociada al respirador (NAR) es una enfermedad infecciosa frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Algunas pruebas indican que los probióticos pueden reducir la incidencia de NAR. Varios estudios publicados adicionales han mostrado que los probióticos son seguros y eficaces para prevenir la NAR en la UCI. Se procuró resumir sistemáticamente los resultados de todos los datos disponibles para generar las mejores pruebas para la prevención de la NAR.
Evaluar la efectividad y la seguridad de los probióticos en la prevención de la NAR.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL (2014, número 8), MEDLINE (1948 hasta septiembre, semana 1, 2014) y en EMBASE (2010 hasta septiembre 2014).
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan probióticos con placebo u otro control (con la exclusión de los ECA que utilizan probióticos en ambos grupos de estudio) para prevenir la NAR.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.
Se incluyeron ocho ECA con 1083 participantes. Todos los estudios compararon una forma de probiótico (Lactobacillus casei rhamnosus; Lactobacillus plantarum; Synbiotic 2000FORTE; Ergyphilus; combinación de Bifidobacterium longum + Lactobacillus bulgaricus + Streptococcus thermophilus) versus un grupo de control (placebo; glutamina; fibra fermentable; péptido; clorhexidina). El análisis de todos los ECA demostró que la administración de probióticos disminuyó la incidencia de NAR (odds ratio [OR] 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,52 a 0,95; pruebas de baja calidad). Sin embargo, los resultados agrupados fueron inciertos para la mortalidad en la UCI (OR 0,84; IC del 95%: 0,58 a 1,22; pruebas de muy baja calidad), la mortalidad hospitalaria (OR 0,78; IC del 95%: 0,54 a 1,14; pruebas de muy baja calidad), la incidencia de diarrea (OR 0,72; IC del 95%: 0,47 a 1,09; pruebas de muy baja calidad), la duración de la estancia en la UCI (diferencia de medias [DM] -1,60; IC del 95%: -6,53 a 3,33; pruebas de muy baja calidad), la duración de la asistencia respiratoria mecánica (DM -6,15; IC del 95%: -18,77 a 6,47; pruebas de muy baja calidad) y la administración de antibióticos (OR 1,23; IC del 95%: 0,51 a 2,96; pruebas de baja calidad). Los antibióticos para la NAR se administraron durante un periodo más corto (en días) cuando los participantes recibieron probióticos en un estudio pequeño (DM -3,00; IC del 95%: -6,04 a 0,04). Sin embargo, el IC del efecto calculado fue demasiado amplio para excluir la posibilidad de que no haya diferencias con los probióticos. No hubo ningún evento informado de infecciones nosocomiales causadas por los probióticos en ningún estudio incluido.
La calidad metodológica general de los estudios incluidos, en base a las evaluaciones del “Riesgo de sesgo”, fue moderada, y la mitad de los estudios incluidos consideraron que el riesgo de sesgo fue “bajo”; sin embargo, se consideró que cuatro estudios incluidos presentaron un riesgo “alto” de sesgo en uno o más de los dominios. Las limitaciones de los estudios, las diferencias en los probióticos administrados y en los participantes y los tamaños de la muestra pequeños en los estudios incluidos implican que la potencia para detectar una tendencia del efecto general puede ser limitada y no es posible excluir la posibilidad de hallazgos afectados por el azar.
Para explorar la influencia de algunos posibles factores de confusión en los estudios, se realizó un análisis por intención de tratar (ITT), que no cambió la inferencia del análisis por protocolo. Sin embargo, el análisis de sensibilidad no indicó una diferencia significativa entre los grupos en los casos de NAR.