Antecedentes
La demencia es el término utilizado para describir un grupo de enfermedades que suelen aparecer al final de la vida, en las que se produce un deterioro de la capacidad de la persona para pensar, recordar, comunicarse y gestionar las actividades cotidianas de forma independiente. Puede estar causada por varias enfermedades cerebrales diferentes, pero la forma más común es la demencia debido a la enfermedad de Alzheimer. Por el momento, no existen tratamientos médicos que puedan prevenir la demencia ni detener su avance, pero hay dos clases de fármacos (los inhibidores de la colinesterasa [donepezilo, rivastigmina y galantamina] y la memantina) que están autorizados y se recetan ampliamente para tratar algunos de los síntomas. Se utilizan principalmente para la demencia debido a la enfermedad de Alzheimer, pero a veces también para otros tipos de demencia. La mayoría de los ensayos que estudian los efectos de estos fármacos han sido bastante breves (normalmente seis meses) aunque la demencia suele durar años. Los medicamentos pueden tener efectos secundarios no deseados en algunas personas. Hay incertidumbre sobre sus efectos a largo plazo y sobre su utilidad para la demencia grave, por lo que diferentes países han hecho recomendaciones distintas. Por lo tanto, puede ser difícil para los médicos y los pacientes decidir si se deben interrumpir estos fármacos una vez iniciados y cuándo.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
En esta revisión, se intentó resumir la mejor evidencia sobre si la interrupción de los inhibidores de la colinesterasa o la memantina era beneficiosa o perjudicial para las personas con demencia que los habían estado tomando durante al menos dos meses.
Qué se hizo
Hasta octubre de 2020 se buscaron los ensayos que habían reclutado a personas con demencia que tomaban un inhibidor de la colinesterasa o memantina, o ambos; los dividieron de forma aleatoria en un grupo de pacientes que mantuvieron el tratamiento y un grupo de pacientes que lo interrumpieron; y compararon lo que sucedió en los dos grupos.
Qué se encontró
Se encontraron siete ensayos (759 participantes) para incluir en la revisión. Todos los participantes presentaban demencia debido a la enfermedad de Alzheimer, pero en algunos ensayos, la enfermedad era de leve a moderada y en otros de moderada a grave o muy grave. Seis ensayos investigaron los efectos de la interrupción de un inhibidor de la colinesterasa y un ensayo investigó la interrupción de un inhibidor de la colinesterasa (específicamente, donepezilo) o de la memantina. Se decidió no agrupar sus resultados con los otros seis ensayos. Los efectos se midieron durante diferentes períodos de tiempo en diferentes ensayos. Se analizaron por separado los efectos en los dos primeros meses (a corto plazo), entre tres y 11 meses (a medio plazo) y después de un año o más (a largo plazo).
Cuando se analizó el efecto sobre las habilidades de pensamiento y la memoria, se determinó que, en comparación con la interrupción del tratamiento, mantener el tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa podría ser beneficioso a corto y medio plazo y probablemente lo sea a largo plazo. En la capacidad de realizar las actividades cotidianas podría haber poco o ningún efecto a corto plazo, y el efecto a medio plazo no estuvo muy claro, pero probablemente hay un efecto beneficioso en mantener el tratamiento a largo plazo. En el caso de los problemas del estado de ánimo y de comportamiento, mantener el tratamiento podría tener efectos beneficiosos a corto y medio plazo, pero no a largo plazo. No se encontró evidencia clara de los efectos de la interrupción de estos fármacos en la salud física de los pacientes o en el riesgo de muerte. Hubo muy poca evidencia acerca de los efectos en la calidad de vida o en la probabilidad de ingresar en una residencia. No hubo suficiente evidencia para determinar si los resultados diferían según la gravedad de la demencia.
La certeza en los resultados varió de moderada a muy baja, principalmente debido al escaso número de ensayos y participantes, algunos problemas con la forma en que se realizaron los ensayos, así como los resultados estadísticos poco precisos.
Conclusiones
Aunque hubo incertidumbre acerca de los resultados, la mayoría de la evidencia señaló los efectos beneficiosos de mantener el tratamiento con los inhibidores de la colinesterasa. No hubo evidencia sobre otros tipos de demencia distintos de la enfermedad de Alzheimer, y no fue posible establecer conclusiones específicas sobre el mantenimiento o la interrupción del tratamiento en diferentes etapas de la enfermedad. No se encontraron ensayos que sólo investigaran la interrupción de la memantina.
Estos resultados pueden ayudar a los pacientes y a sus médicos a tomar decisiones sobre si mantener o no el tratamiento, aunque también son importantes otros factores, como los efectos secundarios en un paciente individual y las preferencias del paciente.
Esta revisión indica que la interrupción de los inhibidores de la colinesterasa podrían dar lugar a un peor estado cognitivo, neuropsiquiátrico y funcional que mantener el tratamiento, aunque este resultado se apoya en evidencia limitada, casi toda de certeza baja o muy baja. Como todos los participantes presentaban demencia debido a la enfermedad de Alzheimer, los resultados de esta revisión no son transferibles a otros tipos de demencia. No fue posible determinar si los efectos de la interrupción de los inhibidores de la colinesterasa diferían según la gravedad de la demencia inicial. En la actualidad no existe evidencia que guíe las decisiones sobre la interrupción de la memantina. Es necesario realizar más ECA bien diseñados, en diferentes grados de gravedad de la demencia y ámbitos. Se tiene conocimiento de dos ensayos registrados en curso. A la hora de tomar decisiones sobre la interrupción de estos fármacos, los médicos deben actuar con precaución, teniendo en cuenta la evidencia de los ensayos existentes junto con otros factores importantes para los pacientes y sus cuidadores.
La demencia es un síndrome progresivo que se caracteriza por el deterioro de la memoria, el pensamiento y el comportamiento, y por el deterioro de la capacidad para realizar las actividades cotidianas. Dos clases de fármacos (los inhibidores de la colinesterasa [donepezilo, galantamina y rivastigmina] y la memantina) están ampliamente autorizados para la demencia debido a la enfermedad de Alzheimer, y la rivastigmina también está autorizada para la demencia de la enfermedad de Parkinson. Estos fármacos se prescriben para aliviar los síntomas y retrasar la progresión de la enfermedad en estas formas de demencia y, a veces, en otras. Existen incertidumbres sobre los efectos beneficiosos y los efectos adversos de estos fármacos a largo plazo y en la demencia grave, sobre los efectos del retiro y sobre el momento más adecuado para interrumpir el tratamiento.
Evaluar los efectos del retiro o el mantenimiento de los inhibidores de la colinesterasa o la memantina, o ambos, en personas con demencia sobre: los desenlaces cognitivos, neuropsiquiátricos y funcionales, las tasas de internamiento, los eventos adversos, el abandono de los ensayos, la mortalidad, la calidad de vida y los desenlaces relacionados con los cuidadores.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) hasta el 17 de octubre de 2020, utilizando términos apropiados para la recuperación de los estudios de inhibidores de la colinesterasa o la memantina. El Registro especializado contiene registros de ensayos clínicos identificados a partir de búsquedas mensuales en varias bases de datos sanitarias importantes, numerosos registros de ensayos y fuentes de literatura gris.
Se incluyeron todos los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) que compararon el retiro de los inhibidores de la colinesterasa o la memantina, o ambos, con el mantenimiento del mismo fármaco o fármacos.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente las citas y los artículos de texto completo para su inclusión, extrajeron los datos de los ensayos incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane Risk of bias. Cuando los ensayos eran suficientemente similares, se agruparon los datos de los desenlaces a corto plazo (hasta dos meses después de la asignación al azar), a medio plazo (tres a 11 meses) y a largo plazo (12 meses o más). Se evaluó la certeza general de la evidencia para cada desenlace mediante los métodos GRADE.
Se incluyeron seis ensayos que investigaron el retiro de un inhibidor de la colinesterasa, y un ensayo que investigó el retiro del donepezilo o la memantina. Ningún ensayo evaluó el retiro de la memantina solamente. Los fármacos se retiraron de forma abrupta en cinco ensayos y de forma escalonada en dos. Todos los participantes presentaban demencia debido a la enfermedad de Alzheimer, con una gravedad que iba de leve a muy grave, y tomaban inhibidores de la colinesterasa sin efectos adversos conocidos al inicio del estudio. Los ensayos incluidos asignaron al azar a 759 participantes a grupos de tratamiento relevantes para esta revisión. La duración de los estudios varió entre seis semanas y 12 meses. El número de estudios incluidos fue demasiado reducido para permitir la realización de los análisis de subgrupos planificados. Se consideró que algunos estudios tenían un riesgo poco claro o alto de sesgo de selección, realización, detección, desgaste o notificación.
En comparación con mantener los inhibidores de la colinesterasa, la interrupción del tratamiento se podría asociar con una peor función cognitiva a corto plazo (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,64 a -0,21; cuatro estudios; certeza baja), pero el efecto a medio plazo no está muy claro (DME -0,40; IC del 95%: -0,87 a 0,07; tres estudios; certeza muy baja). En un análisis de sensibilidad en el que se omitieron los datos de un estudio que sólo incluyó participantes que habían mostrado una respuesta previa relativamente deficiente al donepezilo, se redujo la inconsistencia y se encontró que la función cognitiva podría ser peor en el grupo de interrupción a medio plazo (DME -0,62; IC del 95%: -0,94 a -0,31). Los datos de un estudio a más largo plazo indican que la interrupción de un inhibidor de la colinesterasa se asocia probablemente con una peor función cognitiva a los 12 meses (diferencia de medias [DM] -2,09 puntos en el Standardised Mini-Mental State Examination [SMMSE]; IC del 95%: -3,43 a -0,75; certeza moderada).
La interrupción podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en el estado funcional a corto plazo (DME -0,25; IC del 95%: -0,54 a 0,04; dos estudios; certeza baja), y su efecto a medio plazo no está claro (DME -0,38; IC del 95%: -0,74 a -0,01; dos estudios; certeza muy baja). Después de 12 meses, la interrupción de un inhibidor de la colinesterasa probablemente produce un mayor deterioro funcional que mantener el tratamiento (DM -3,38 puntos en la Bristol Activities of Daily Living Scale [BADLS]; IC del 95%: -6,67 a -0,10; un estudio; certeza moderada). La interrupción se podría asociar con un empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos a corto y medio plazo, aunque no se puede excluir un efecto mínimo (DME -0,48; IC del 95%: -0,82 a -0,13; dos estudios; certeza baja; y DME -0,27; IC del 95%: -0,47 a -0,08; tres estudios; certeza baja, respectivamente). Los datos de un estudio indican que la interrupción de un inhibidor de la colinesterasa podría dar lugar a un cambio escaso o nulo en el estado neuropsiquiátrico a los 12 meses (DM -0,87 puntos en el Neuropsychiatric Inventory [NPI]; IC del 95%: -8,42 a 6,68; certeza moderada).
No se encontró evidencia clara de un efecto de la interrupción sobre el abandono debido a la falta de eficacia de la medicación o al deterioro del estado médico general (odds ratio [OR] 1,53; IC del 95%: 0,84 a 2,76; cuatro estudios; certeza baja), sobre el número de eventos adversos (OR 0,85; IC del 95%: 0,57 a 1,27; cuatro estudios; certeza baja), sobre los eventos adversos graves (OR 0,80, IC del 95%: 0,46 a 1,39; cuatro estudios; certeza baja) ni sobre la mortalidad (OR 0,75; IC del 95%: 0,36 a 1,55; cinco estudios; certeza baja). El internamiento se informó en un ensayo, pero no fue posible extraer datos de los grupos relevantes para esta revisión.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.