Pregunta de la revisión
¿Qué tan efectivas son las intervenciones sanitarias para prevenir un accidente cerebrovascular recurrente u otros eventos cardiovasculares en pacientes que han presentado un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio (AIT: también conocido como miniaccidente cerebrovascular)?
Antecedentes
El accidente cerebrovascular y el AIT son enfermedades causadas por interrupciones en la irrigación de sangre al cerebro. Los pacientes que presentan un accidente cerebrovascular o un AIT están en riesgo de accidente cerebrovascular en el futuro. Se pueden utilizar varios fármacos y cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, mejorando el control de factores de riesgo modificables como la presión arterial, las grasas en sangre, el sobrepeso, el aumento del azúcar en sangre y el consumo de fármacos preventivos. Estos factores de riesgo no se suelen controlar de forma efectiva después de un accidente cerebrovascular o un AIT. Es importante identificar las intervenciones sanitarias que pueden ayudar a prevenir el accidente cerebrovascular al mejorar estos factores de riesgo. Las intervenciones en esta revisión se dirigieron a los pacientes o a los médicos, o a ambos (dirigidas a la educación o al cambio conductual, o a ambos); y a las organizaciones (p.ej., cambios en la forma en que se prestaban los servicios).
Esta es una actualización de una revisión publicada en 2014.
Fecha de la búsqueda
Se buscaron estudios hasta abril de 2017.
Características de los estudios
Esta revisión actualizada incluyó 16 nuevos estudios con 25 819 participantes, lo que dio lugar a un total de 42 estudios que incluyeron 33 840 pacientes con accidente cerebrovascular o AIT con una media de la edad entre los 60 y los 74,3 años. La mayoría de los estudios se realizaron en ámbitos de atención primaria o comunitaria. Dieciséis estudios incluyeron intervenciones educativas o conductuales para los participantes y 26 estudios incluyeron principalmente intervenciones organizativas. La mayoría de las intervenciones duraron entre tres y 12 meses, con un seguimiento de tres meses a tres años.
Resultados clave
Los cambios en los servicios sanitarios que se centraron únicamente en la educación o la conducta de los pacientes, sin alterar la organización de la atención al paciente, no mostraron evidencia clara de mejoras en los factores de riesgo del accidente cerebrovascular. Los cambios en la organización de los servicios sanitarios dieron como resultado mejoras en el control de la presión sanguínea. Los efectos de estas intervenciones sobre los cambios en las grasas en sangre, el azúcar en sangre, el peso corporal o el consumo de fármacos no fueron concluyentes.
Se identific24 estudios en curso, lo que indica que aumentan los estudios de investigación en esta área.
Calidad de la evidencia
La evidencia disponible se consideró de calidad moderada o baja debido a las variaciones en los métodos utilizados y los resultados informados.
Se encontró que las intervenciones organizativas se pueden asociar con una mejoría en el logro de la presión arterial pretendida, pero no se encontró evidencia clara de que estas intervenciones mejoren otros factores de riesgo modificables (perfil de lípidos, HbA1c, cumplimiento con los fármacos) o reduzcan la incidencia de eventos cardiovasculares recurrentes. Las intervenciones, que incluyen la educación de los pacientes solamente no condujeron a mejoras en el control modificable de los factores de riesgo ni a la prevención de eventos cardiovasculares recurrentes.
Los pacientes con accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT) presentan un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y otros eventos cardiovasculares en el futuro. Los servicios de accidentes cerebrovasculares deben ser configurados para maximizar la adopción de estrategias basadas en la evidencia para la prevención secundaria de del accidente cerebrovascular. Las intervenciones relacionadas con el tabaquismo se examinaron en una revisión separado, por lo que no se consideraron en esta revisión. Ésta es una actualización de una revisión de 2014.
Evaluar los efectos de las intervenciones de los servicios de atención de accidentes cerebrovasculares para implementar estrategias secundarias de prevención de accidentes cerebrovasculares en el control de factores de riesgo modificables, incluido el cumplimiento de los pacientes con la medicación prescrita y la aparición de eventos cardiovasculares secundarios.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (abril de 2017), el registro de ensayos del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group) (abril de 2017), CENTRAL (la Cochrane Library 2017, número 3), MEDLINE (1950 a abril de 2017), Embase (1981 a abril de 2017) y en diez bases de datos adicionales que incluyen registros de ensayos clínicos. Se localizaron otros estudios mediante la búsqueda en las listas de referencias de los artículos y se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron los efectos de las intervenciones organizativas o educativas y conductuales (en comparación con la atención habitual) sobre el control de factores de riesgo modificables para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular.
Cuatro autores de la revisión seleccionaron los estudios para inclusión y extrajeron los datos de forma independiente. La calidad de la evidencia se consideró "alta", "moderada", "baja" o "muy baja" según el enfoque GRADE (GRADEpro GDT). Tres autores de la revisión evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se obtuvieron los datos que faltaban a partir de los autores de los ensayos. Los resultados se presentan en las tablas "Resumen de los hallazgos".
Esta revisión actualizada incluyó 16 nuevos estudios con 25 819 participantes, lo que dio lugar a un total de 42 estudios con 33 840 pacientes. Se utilizó la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane y tres estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo, el resto se consideró con bajo riesgo de sesgo. Se incluyeron 26 estudios que evaluaron principalmente intervenciones organizativas y 16 que evaluaron intervenciones educativas y conductuales para los participantes. Los resultados se agruparon cuando fue apropiado, aunque hubo heterogeneidad clínica y metodológica.
Las intervenciones educativas y conductuales no mostraron diferencias claras en ninguno de los resultados de la revisión, que incluyen la media de la presión arterial sistólica y diastólica, la media del índice de masa corporal, el logro de la HbA1c pretendida, el perfil de lípidos, el nivel medio de HbA1c, el cumplimiento con los fármacos o los eventos cardiovasculares recurrentes. Hubo evidencia de calidad moderada de que las intervenciones organizativas dieron lugar a un mejor control de la presión arterial, en particular una mejoría en el logro de la presión arterial pretendida (odds ratio [OR] 1,44; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,09 a 1,90; 13 estudios; 23 631 participantes). Sin embargo, no hubo cambios significativos en la presión arterial sistólica media (diferencia de medias [DM] -1,58 mmHg; IC del 95%: -4,66 a 1,51; 16 estudios; 17 490 participantes) ni en la presión arterial diastólica media (DM -0,91 mmHg; IC del 95%: -2,75 a 0,93; 14 estudios; 17 178 participantes). No hubo cambios significativos en los resultados restantes de la revisión.
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