¿Qué es el trasplante alogénico de células madre y la enfermedad de injerto contra huésped?
El trasplante de células madre (TCM) alogénico es la transferencia de células madre ajenas, es decir, no propias, de un donante al paciente (receptor). Es una opción de tratamiento potencialmente curativa para diversas enfermedades relacionadas con la sangre. Solo en EE. UU. se realizan más de 8000 TCM alogénicos al año desde 2015. En 2016, el Registro Mundial de Médula Ósea registró alrededor de 29 000 TCM alogénicos en todo el mundo.
Aunque el donante y el receptor sean compatibles, las células del donante podrían reconocer los tejidos del receptor ("el huésped") como extraños, lo que resultaría en una inflamación denominada "enfermedad de injerto contra huésped" (EICH). En 2021, el Centro para la Investigación Internacional sobre Trasplantes de Sangre y Médula Ósea (CIBMTR por sus siglas en inglés) informó que la recurrencia de la enfermedad era la causa más importante de muerte (50%), seguida de la muerte debida a causas distintas de las enfermedades subyacentes. La EICH es un factor importante que contribuye a complicaciones que provocan la reducción de la calidad de vida y la muerte de estos pacientes tras un TCM alogénico.
¿Qué son las globulinas antitimocíticas?
Las células inmunitarias del huésped pueden eliminarse mediante el agregado de anticuerpos dirigidos contra ellas, como ocurre con las globulinas antitimocíticas (GAT).
¿Por qué se hace esta revisión?
Las GAT se han administrado durante décadas para reducir la incidencia y la gravedad de la EICH, pero la eficacia de esta modalidad de tratamiento todavía es objeto de controversia.
El objetivo de esta revisión sistemática fue actualizar la revisión anterior y analizar las ventajas y desventajas de la administración de GAT para la profilaxis de la EICH en un TCM alogénico. El objetivo fue identificar la función de esta modalidad de tratamiento en este contexto.
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados que compararan GAT con placebo y que analizaran los siguientes desenlaces: Supervivencia general, incidencia y gravedad de la EICH aguda y crónica, incidencia de recaída, mortalidad sin recaídas, fracaso del injerto, episodios adversos, infecciones y calidad de vida.
Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia se actualizó el 18 de noviembre de 2022.
¿Qué se encontró?
En esta revisión se identificaron diez ensayos controlados aleatorizados con 1413 pacientes.
Los estudios se realizaron en distintas partes del mundo, con 263 pacientes en el estudio más grande y 43 en el más pequeño. Cuatro estudios con un total de 465 pacientes se llevaron a cabo en Europa, mientras que en dos estudios realizados en Norteamérica, Australia y Canadá, se reclutó a un total de 450 pacientes. Se estudiaron 498 pacientes chinos en cuatro ensayos, tres de los cuales se realizaron en centros únicos y el cuarto ensayo contó con 23 centros de reclutamiento en toda China.
¿Cuáles son los resultados?
Los análisis muestran que la administración profiláctica de GAT probablemente tiene poca o ninguna influencia en la supervivencia general de los pacientes que reciben un TCM alogénico.
La profilaxis con GAT reduce la aparición y la gravedad de la EICH aguda y crónica.
El riesgo de recurrencia de la enfermedad tras el trasplante probablemente aumenta de forma ligera, aunque es posible que la profilaxis con GAT tenga poco o ningún efecto sobre la posibilidad de morir por causas distintas a la enfermedad subyacente.
El fracaso del trasplante podría no verse afectado por la intervención.
El efecto de las GAT sobre los episodios adversos tras el TCM se informó de manera descriptiva.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe confianza moderada en el hallazgo de que las GAT tienen poca o ninguna influencia en la supervivencia general. Se confía plenamente en el hallazgo de que las GAT reducen la EICH aguda y crónica. Existe confianza moderada en el resultado de que es probable que las GAT aumenten ligeramente la incidencia de recaída y no afecten la mortalidad sin recaídas. El agregado de GAT podría no aumentar las tasas de fracaso del injerto, pero la confianza en este hallazgo es baja. Todas las limitaciones mencionadas de la certeza de la evidencia se deben a imprecisiones graves o muy graves.
Se tiene una confianza moderada en los análisis sobre los episodios adversos, aunque se informan de manera narrativa, debido a la heterogeneidad en los desenlaces informados.
Esta revisión sistemática sugiere que el agregado de GAT durante el TCM alogénico probablemente tiene poca o ninguna influencia sobre la supervivencia general. Las GAT reducen la incidencia y gravedad de la EICH aguda y crónica. La intervención con GAT probablemente aumenta de forma ligera la incidencia de recaída y es posible que no afecte la mortalidad sin recaídas. El fracaso del injerto podría no verse afectado por la profilaxis con GAT. El análisis de los datos sobre los eventos adversos se informó de manera narrativa. Una limitación del análisis fue la imprecisión de los informes entre los estudios, lo que disminuyó la confianza en la certeza de la evidencia.
El trasplante alogénico de células madre (TCM) hematopoyéticas es un tratamiento establecido para muchos trastornos hematológicos malignos y no malignos. La enfermedad de injerto contra huésped (EICH), una afección frecuente tras un TCM alogénico, es el resultado del ataque de las células inmunitarias del donante a los tejidos del huésped. Afecta a más de la mitad de los pacientes tras un trasplante, ya sea como EICH aguda o crónica. Una estrategia para la prevención de la EICH es la administración de globulinas antitimocíticas (GAT), un conjunto de anticuerpos policlonales dirigidos contra una variedad de epítopos de células inmunitarias, que producen inmunosupresión e inmunomodulación.
Evaluar el efecto de las GAT administradas para la prevención de la EICH en pacientes sometidos a TCM alogénico con respecto a la supervivencia general, la incidencia y la gravedad de la EICH aguda y crónica, la incidencia de recaída, la mortalidad sin recaídas, el fracaso del injerto y los eventos adversos.
Para esta actualización se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, registros de ensayos y resúmenes de congresos el 18 de noviembre de 2022, junto con la verificación de referencias y el contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaron la repercusión de las GAT en la profilaxis de la EICH en adultos con enfermedades hematológicas y sometidos a TCM alogénico. Los criterios de selección se modificaron con respecto a la versión anterior de esta revisión. Se excluyeron los estudios pediátricos y los estudios en los que los pacientes menores de 18 años constituían más del 20 % del número total. Los grupos de tratamiento tenían que diferir solo en el agregado de GAT al régimen de profilaxis estándar de la EICH.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar esperados por la Colaboración Cochrane para la obtención, extracción y análisis de los datos.
Para esta actualización se incluyeron siete nuevos ECA, lo que da un total de diez estudios que investigaron a 1413 participantes. Todos los pacientes presentaban una enfermedad hematológica que justificaba un TCM alogénico. El riesgo de sesgo se consideró bajo en siete estudios e incierto en tres.
Las GAT probablemente tienen poca o ninguna influencia en la supervivencia general (CRI [cociente de riesgos instantáneos] 0,93 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,77 a 1,13; nueve estudios, n = 1249; evidencia de certeza moderada]). Efecto absoluto estimado: 430 personas supervivientes por cada 1000 personas que no recibieron GAT en comparación con 456 personas supervivientes por cada 1000 personas que recibieron la intervención (IC del 95 %: 385 a 522 por cada 1000 personas).
Las GAT dan lugar a una reducción de la EICH aguda II a IV con un riesgo relativo (RR) de 0,68 (IC del 95%: 0,60 a 0,79; 10 estudios, n = 1413; evidencia de certeza alta). Efecto absoluto estimado: 418 EICH aguda II a IV por cada 1000 personas que no recibieron GAT en comparación con 285 por cada 1000 personas que recibieron la intervención (IC del 95 %: 251 a 331 por cada 1000 personas). El agregado de GAT da lugar a una reducción de la EICH crónica general con un RR de 0,53 (IC del 95%: 0,45 a 0,61; ocho estudios, n = 1273; evidencia de certeza alta). Efecto absoluto estimado: 506 EICH crónica por cada 1000 personas que no recibieron GAT en comparación con 268 por cada 1000 personas que recibieron la intervención (IC del 95 %: 228 a 369 por cada 1000 personas). En el manuscrito se ofrecen más datos sobre la EICH aguda grave y la EICH crónica extensa.
Las GAT probablemente aumentan de forma ligera la incidencia de recaída con un RR de 1,21 (IC del 95%: 0,99 a 1,49; ocho estudios, n = 1315; evidencia de certeza moderada).
La mortalidad sin recaídas probablemente se ve poco o nada afectada por las GAT, con un CRI de 0,86 (IC del 95%: 0,67 a 1,11; nueve estudios, n=1370; evidencia de certeza moderada).
La profilaxis con GAT podría no aumentar el fracaso del injerto, con un RR de 1,55 (IC del 95%: 0,54 a 4,44; ocho estudios, n = 1240; evidencia de certeza baja).
Los eventos adversos no pudieron analizarse debido a la grave heterogeneidad en el informe entre los estudios, que limitó la comparabilidad (evidencia de certeza moderada) y a se informaron de manera descriptiva.
Los análisis de subgrupos sobre tipos de GAT, dosis y tipo de donante están disponibles en el manuscrito.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.