Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre dos fármacos que se utilizan para reducir la presión arterial (los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo 1 [BRA]) alrededor del momento de la cirugía para reducir el riesgo de muerte y enfermedad grave en adultos a los que se les realiza cirugía mediante un anestésico general.
Antecedentes
Los pacientes con hipertensión alrededor del momento de la cirugía son tratados cuidadosamente ya que tienen un riesgo mayor de complicaciones como reducción de la irrigación sanguínea al músculo cardíaco (isquemia miocárdica), ataque cardíaco e incluso muerte. Los IECA o los BRA relajan los vasos sanguíneos y son eficaces para tratar la hipertensión asociada con la cirugía, pero el resultado no está claro cuando se utilizan para la prevención de las complicaciones relacionadas con la cirugía.
Características de los estudios
Se hicieron búsquedas en las bases de datos hasta el 8 de diciembre de 2014. Se encontraron siete ensayos controlados aleatorizados (desde 1992 hasta 2014) con 571 participantes que cumplieron con los criterios de inclusión. Dos de los siete ensayos reclutaron 36 participantes a los que se les realizó cirugía vascular no cardíaca (cirugía aórtica infrarrenal), y cinco incluyeron 535 participantes a los que se les realizó cirugía cardíaca que incluyó cirugía valvular, cirugía de revascularización arterial coronaria y cirugía de derivación cardiopulmonar. Las intervenciones comenzaron desde 11 días hasta 25 minutos antes de la cirugía en seis ensayos, y durante la cirugía en uno. Los siete estudios se realizaron en Europa y los Estados Unidos. Uno de los siete estudios fue financiado por una compañía farmacéutica.
Resultados clave
Tres ensayos que incluyeron a 419 participantes informaron sobre las muertes pero los resultados no fueron precisos, sin evidencia de diferencias entre los grupos de intervención y placebo (mortalidad perioperatoria). Dos ensayos con 345 participantes informaron sobre un número similar de participantes en los dos grupos, con cambios en los electrocardiogramas que indicaron un ataque cardíaco (infarto agudo de miocardio). El gasto del corazón (índice cardíaco) pareció aumentar en un ensayo solamente.
Los dos ensayos que informaron el riesgo de presión arterial baja como una posible complicación de la intervención no encontraron diferencias evidentes, y el riesgo de accidente cerebrovascular fue similar con y sin la intervención en tres ensayos.
Los resultados de tres estudios mostraron que los IECA o los BRA pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria, pero estos resultados se deben interpretar con cuidado debido a la posible influencia de los antecedentes clínicos de los participantes estudiados. Dos ensayos que evaluaron los eventos adversos no encontraron evidencia de diferencias entre los IECA o los BRA y placebo (ningún tratamiento).
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia para los resultados fue baja o muy baja. El número total de participantes fue pequeño. A la mayoría de los participantes se les realizó cirugía cardíaca, lo que significa que los resultados no se pueden generalizar a otros tipos de cirugía. La búsqueda se repitió el 3 de febrero de 2017. Se analizarán los tres estudios de interés cuando se actualice la revisión.
En general, esta revisión no encontró evidencia que apoyara que los IECA o los BRA perioperatorios pueden prevenir la mortalidad, la morbilidad y las complicaciones (hipotensión, complicaciones cerebrovasculares perioperatorias e insuficiencia renal relacionada con la cirugía cardíaca). No se encontró evidencia que indicara que la administración de estos fármacos puede reducir la tasa de infarto agudo de miocardio. Sin embargo, los IECA o los BRA pueden aumentar el gasto cardíaco en el período perioperatorio. Debido a la calidad metodológica baja y muy baja, al alto riesgo de sesgo y a la falta de poder estadístico de los estudios incluidos, el efecto verdadero puede ser significativamente diferente de las estimaciones observadas. El inicio perioperatorio (principalmente cirugía cardíaca electiva, según los estudios incluidos) del tratamiento con IECA o BRA se debe individualizar.
La hipertensión perioperatoria requiere un tratamiento cuidadoso. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo 1 (BRA) han mostrado ser eficaces para tratar la hipertensión asociada con la cirugía. Sin embargo, existe una falta de consenso acerca de si pueden prevenir la mortalidad y la morbilidad.
Evaluar sistemáticamente los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administración perioperatoria de IECA o BRA para la prevención de la mortalidad y la morbilidad en adultos (18 años de edad y más) a los que se les realiza cualquier tipo de cirugía bajo anestesia general.
Se realizaron búsquedas en el número actual del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2014, número 12), Ovidio MEDLINE (1966 hasta el 8 de diciembre de 2014), EMBASE (1980 hasta el 8 de diciembre de 2014) y en las referencias de los ensayos aleatorizados, los metanálisis y las revisiones sistemáticas recuperados. La búsqueda se repitió el 3 de febrero de 2017. Se añadieron cuatro nuevos estudios de interés a la lista de "Estudios en espera de clasificación" que se incorporarán a los resultados formales de la revisión durante su actualización.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la administración perioperatoria de IECA o BRA con placebo en adultos (18 años de edad y más) a los que se les realiza cualquier tipo de cirugía bajo anestesia general. Se excluyeron los estudios en los que a los participantes se les realizaron procedimientos que requirieron anestesia local solamente, o de participantes que ya recibían IECA o BRA.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron siete ECA con un total de 571 participantes en la revisión. Dos de los siete ensayos reclutaron 36 participantes a los que se les realizó cirugía vascular no cardíaca (cirugía aórtica infrarrenal), y cinco incluyeron 535 participantes a los que se les realizó cirugía cardíaca que incluyó cirugía valvular, cirugía de revascularización arterial coronaria y cirugía de derivación cardiopulmonar. La intervención comenzó desde 11 días hasta 25 minutos antes de la cirugía en seis ensayos y durante la cirugía en un ensayo. Se consideró que los siete ECA tuvieron alto riesgo de sesgo. Los efectos de los IECA o los BRA sobre la mortalidad perioperatoria y el infarto agudo de miocardio no están claros porque la calidad de la evidencia fue muy baja. El riesgo de muerte fue 2,7% en el grupo de IECA o BRA y 1,6% en el grupo placebo (cociente de riesgos [CR] 1,61; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,44 a 5,85). El riesgo de infarto agudo de miocardio fue 1,7% en el grupo de IECA o BRA y 3,0% en el grupo placebo (CR 0,55; IC del 95%: 0,14 a 2,26). Los IECA o los BRA pueden mejorar la insuficiencia cardíaca congestiva (índice cardíaco) en el período perioperatorio (diferencia de medias [DM] -0,60; IC del 95%: -0,70 a -0,50; evidencia de calidad muy baja). En cuanto a la tasa de complicaciones, no hubo diferencias en las complicaciones cerebrovasculares perioperatorias (RR 0,48; IC del 95%: 0,18 a 1,28; evidencia de calidad muy baja) e hipotensión (RR 1,95; IC del 95%: 0,86 a 4,41; evidencia de calidad muy baja). No se informó la insuficiencia renal relacionada con la cirugía cardíaca. Los IECA o los BRA se asociaron con una reducción en la duración de la estancia hospitalaria (DM -0,54; IC del 95%: -0,93 a -0,16; p = 0,005; evidencia de calidad muy baja). Estos resultados se deben interpretar con cuidado debido a los factores de confusión probables por los antecedentes clínicos de los participantes. Los IECA o los BRA pueden acortar la duración de la estancia hospitalaria (DM -0,54; IC del 95%: -0,93 a -0,16; evidencia de calidad muy baja). Dos estudios informaron sobre los eventos adversos y no hubo evidencia de diferencias entre los grupos de IECA o BRA y control.
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