Mensajes clave
- No se encontraron pruebas suficientes para demostrar que las personas con oftalmopatía asociada a la tiroides de moderada a grave que reciben tratamiento con rituximab tengan algún desenlace diferente en cuanto a los signos y síntomas de la enfermedad en comparación con los tratados con corticoides o placebo (tratamiento falso).
- El rituximab podría causar más efectos adversos (no deseados) en comparación con los corticoides o el placebo, pero no hay certeza de ello.
- Se necesitan más estudios para reforzar el conjunto de evidencia e investigar si el rituximab debería utilizarse para el tratamiento de la oftalmopatía asociada a la tiroides.
¿Qué es la oftalmopatía asociada a la tiroides?
La oftalmopatía asociada al tiroides es una enfermedad ocular que afecta a la mitad de las personas que padecen la enfermedad de Graves, un trastorno en el que el sistema inmunitario del organismo ataca a la glándula tiroides y la vuelve hiperactiva. En la oftalmopatía asociada al tiroides, el sistema inmunitario del organismo también ataca los tejidos circundantes a ojos. Los síntomas incluyen dolor, enrojecimiento, tumefacción y protrusión (proptosis) del ojo, visión doble y, en los casos graves, reducción de la visión.
¿Cómo se trata la oftalmopatía asociada a la tiroides?
Las opciones terapéuticas para la oftalmopatía grave asociada al tiroides incluyen medicamentos antiinflamatorios llamados corticosteroides, y radioterapia. Sin embargo, las recaídas son frecuentes. La cirugía para aliviar la presión que se acumula detrás del ojo (descompresión orbital) suele reservarse para los casos que ponen en peligro la visión.
Un posible tratamiento alternativo es un medicamento llamado rituximab que se administra por infusión intravenosa (inyección en una vena) y cuyo objetivo es impedir que el sistema de defensa del organismo (sistema inmunitario) ataque por error a los tejidos sanos y provoque una inflamación.
¿Qué se quería averiguar?
Se querían comparar los beneficios y riesgos del rituximab con los de otros tratamientos para la oftalmopatía asociada a la tiroides.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan el rituximab con el tratamiento con placebo (ficticio) o con el tratamiento con corticoides para la oftalmopatía asociada a la tiroides. Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron dos estudios, realizados en Italia y en Estados Unidos, en los que participaron un total de 56 personas con oftalmopatía asociada a la tiroides. Todas las personas que participaron en el estudio tenían entre 18 y 80 años (una media de 55 años) y el 77% eran mujeres. Un estudio (31 personas) comparó el rituximab por vía intravenosa (dos infusiones de 1000 mg administradas cada dos semanas o una única infusión de 500 mg) con la metilprednisolona por vía intravenosa (corticoide). El otro estudio (25 personas) comparó el rituximab por vía intravenosa (dos infusiones de 1000 mg administradas cada dos semanas) con infusiones de placebo por vía intravenosa. Puesto que los estudios compararon rituximab con distintas alternativas de tratamiento, no fue posible combinar los resultados de los estudios para analizarlos en conjunto.
¿Cuáles fueron los resultados principales de esta revisión?
La evidencia sugiere que el rituximab, comparado con la metilprednisolona por vía intravenosa, podría dar lugar a una mejora en el grado de "actividad" de la oftalmopatía asociada a la tiroides a las 24 semanas del tratamiento, cuando se mide con una escala concreta, pero la evidencia de si había una verdadera diferencia no fue clara. Además, hubo poca o ninguna diferencia cuando la actividad de la oftalmopatía asociada al tiroides se midió utilizando una escala diferente. No hubo evidencia de diferencias en los siguientes desenlaces, medidos a las 24 semanas del tratamiento:
- reducción de la protrusión del ojo
- reducción de la apertura de los párpados
- mejora de los movimientos oculares y de la visión doble
- mejora de la calidad de vida
La evidencia sugiere que el rituximab, en comparación con el placebo, produce poca o ninguna diferencia en cualquiera los desenlaces señalados anteriormente, medidos a las 24 semanas del tratamiento.
La cifra de episodios adversos fue mayor en el caso del rituximab en comparación con la metilprednisolona por vía intravenosa y el placebo, pero la evidencia para determinar si hubo una verdadera diferencia no era clara.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La evidencia solo se basa en dos estudios con pocos participantes, y ambos se finalizaron antes de lo previsto, lo que limita la confianza en los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta febrero de 2022.
Actualmente no hay evidencia suficiente para apoyar el uso de RTX en personas con OAT. Es posible que los futuros estudios que investiguen el RTX en personas con OAT activa deban ser multicéntricos para poder reclutar suficientes participantes y emitir una valoración suficiente sobre la eficacia y la seguridad de este nuevo tratamiento.
La oftalmopatía asociada a la tiroides (OAT) es la manifestación extratiroidea más frecuente de la enfermedad de Graves y afecta a hasta el 50% de los pacientes. Tiene una gran repercusión sobre la calidad de vida. El rituximab (RTX) es un anticuerpo monoclonal quimérico humano/murino que actúa sobre el receptor CD20 de los linfocitos B. Trabajos preliminares han mostrado que bloquear este receptor CD20 con RTX podría afectar al curso clínico de la OAT al reducir la inflamación y el grado de proptosis.
Esta actualización de la revisión, publicada originalmente en 2013, evalúa la eficacia y la seguridad del RTX para el tratamiento de la OAT.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2022, número 2), que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión (Cochrane Eyes and Vision Trials), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, la base de datos Latin American and Caribbean Health Science Information (LILACS), el registro ISRCTN, ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS. No hubo restricciones de idioma en las búsqueda electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 22 de febrero de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de RTX administrado por infusión intravenosa utilizando cualquier pauta de tratamiento de la OAT activa en adultos, en comparación con el tratamiento con placebo o glucocorticoides.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos autores de la revisión exploraron de forma independiente los títulos y resúmenes y examinaron los informes de texto completo de los estudios potencialmente relevantes. Los desenlaces de interés en esta revisión fueron: puntuación de actividad clínica (clinical activity score; CAS), escala de gravedad NOSPECS, proptosis (mm), apertura palpebral (mm), motilidad extraocular (grados o escala de calificación de la diplopía), calidad de vida y efectos adversos.
Se identificaron dos estudios que cumplieron los criterios de inclusión en esta actualización de revisión. En ambos estudios, la media de edad de los participantes fue de 55 años y el 77% fueron mujeres.
RTX comparado con metilprednisolona por vía intravenosa (MPIV)
Un estudio, realizado en Italia, comparó el RTX (n = 15 tras el retiro de un participante) con MPIV (n = 16) para la OAT activa (CAS ≥ 3 de 7 o 4 de 10). Se consideró que este estudio tenía un bajo riesgo de sesgo en la mayoría de dominios, pero se interrumpió antes de tiempo debido a la reactivación de la enfermedad en el grupo de comparación (5/16 participantes). Este estudio aportó evidencia de certeza baja de que el RTX podría dar lugar a una mejora de la CAS a las 24 semanas en comparación con la MPIV (15/15 versus 12/16 mejoraron en ≥ 2 puntos; razón de riesgos [RR] 1,32; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,78). Solo se dispuso de evidencia de certeza muy baja para los otros desenlaces: Mejora de la NOSPECS en 2 o más clases (3/15 versus 3/16; RR 1,07; IC del 95%: 0,25 a 4,49); mejora de la proptosis en 2 mm o más (0/15 versus 1/16; RR 0,35; IC del 95%: 0,02 a 8,08); mejora de la apertura palpebral en 3 mm o más (2/15 versus 0/16; RR 5,31; IC del 95%: 0,28 a 102,38); mejora de la motilidad en 1 clase o más (3/15 versus 3/16; RR 1,07; IC del 95%: 0,25 a 4,49); y mejora en la escala de calidad de vida de la oftalmopatía de Graves en al menos 6 puntos para "funcionalidad" (5/14 versus 8/13; RR 0,58; IC del 95%: 0,25 a 1,32), y "aspecto" (9/14 versus 6/13; RR 1,39; IC del 95%: 0,69 a 2,82). Los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo de RTX (RR 1,39; IC del 95%: 0,90 a 2,13; evidencia de certeza baja). Se observaron efectos adversos de carácter menor (reacciones leves a la infusión) en la primera infusión en la mayoría de las personas que recibieron RTX. Dos participantes experimentaron una reacción importante a la infusión, probablemente el síndrome de liberación de citoquinas.
RTX en comparación con placebo
Un estudio, realizado en los Estados Unidos, incluyó a 25 participantes con OAT activa (CAS ≥ 4 de 7) y comparó RTX (13 participantes) con placebo. Se consideró que este estudio presentaba un bajo riesgo de sesgo en la mayoría de los dominios, pero se interrumpió antes de tiempo debido a problemas de reclutamiento. Proporcionó evidencia de certeza muy baja sobre los siguientes desenlaces a las 24 semanas: Mejora del CAS en 2 o más puntos (4/13 RTX versus 3/12 placebo; RR 1,23; IC del 95%: 0,34 a 4,40); mejora del NOSPECS en 2 o más clases (2/13 versus 2/12; RR 0,92: IC del 95%: 0,15 a 5,56); mejora de la proptosis en 2 mm o más (2/13 versus 4/12; RR 0,46; IC del 95%: 0,10 a 2,08); mediana de cambio de la apertura palpebral (0 mm en el grupo de RTX, en ambos ojos por separado, frente a -0,5 mm y 0,5 mm en el grupo de placebo del ojo derecho e izquierdo, respectivamente); mediana de puntuación de la diplopía de la motilidad (3 versus 2,5); mediana de puntuación del componente físico del SF-12 (45,9 versus 40,3) y mediana de puntuación del componente mental (52,8 versus 46,1). Más participantes del grupo de RTX presentaron efectos adversos (8/13 versus 3/12; RR 2,46; IC del 95%: 0,84 a 7,18).
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