Antecedentes
El páncreas es un órgano situado en el abdomen cerca de la unión del estómago y el intestino delgado. Secreta jugos digestivos que son necesarios para la digestión de todos los materiales alimentarios. Los jugos digestivos secretados en el páncreas drenan a la parte superior del intestino delgado mediante el conducto pancreático. El conducto biliar es un tubo que drena la bilis del hígado y la vesícula biliar. Los conductos pancreáticos y biliares comparten una vía común justo antes de drenar en el intestino delgado. A esta área se le llama región periampular. La extracción quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo de los cánceres que surgen en las regiones pancreáticas y periampular. Una proporción considerable de pacientes se somete a una operación abdominal mayor abierta exploratoria innecesaria (laparotomía) porque la tomografía computarizada ha subestimado la diseminación del cáncer. Si durante la operación abierta mayor se descubre que el cáncer se ha extendido dentro del abdomen, los pacientes son derivados a tratamientos alternativos como quimioterapia, que no curan el cáncer pero pueden mejorar la supervivencia.
Esta operación abdominal abierta mayor puede evitarse si se conoce la extensión del cáncer dentro del abdomen, conocido como estadificación del cáncer. La prueba mínima utilizada para la estadificación es habitualmente la tomografía computarizada (TC). Sin embargo, la TC puede subestadificar el cáncer, es decir, puede subestimar la extensión del cáncer. La laparoscopia, un procedimiento mediante el cual se inserta un pequeño telescopio en el interior del abdomen a través de una pequeña incisión quirúrgica, puede detectar la extensión no identificada en la TC. Diferentes estudios informan exactitudes diferentes de la laparoscopia para evaluar si es posible eliminar el cáncer. El objetivo por lo tanto fue averiguar la exactitud diagnóstica promedio de la laparoscopia para estadificar los cánceres pancreáticos y periampulares considerados resecables después de una TC. Esta revisión es una actualización de una revisión anterior.
En el Apéndice 1, se proporciona un glosario de términos.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva para identificar ensayos publicados hasta el 15 de mayo de 2016. Se identificaron 16 estudios que informaron sobre 1146 personas con cánceres pancreáticos o periampulares que se consideraron aptos para una cirugía potencialmente curativa basada en la estadificación por TC. Estos estudios evaluaron la laparoscopia diagnóstica y compararon los resultados del procedimiento con el diagnóstico final del cirujano de que el cáncer no era resecable durante una operación abdominal mayor o un examen al microscopio.
Calidad de la evidencia
Todos los estudios fueron de baja o incierta calidad metodológica en al menos un aspecto, lo que puede desacreditar la validez de los hallazgos.
Resultados clave
De las personas con lo que la TC sugiere que parece ser un cáncer potencialmente curable quirúrgicamente, el porcentaje en el que se encontró un cáncer más extenso en una estadificación posterior con laparoscopia diagnóstica o laparotomía osciló entre el 17% y el 82% en todos los estudios. El porcentaje medio de personas en las que la propagación del cáncer no fue detectada por TC fue del 41%. Añadir la laparoscopia de estadificación a la TC podría disminuir el número de personas con enfermedades irresecables que se someten a operaciones mayores innecesarias a un 20% en comparación con los que se someten a operaciones mayores innecesarias después de la tomografía computarizada solamente (41%). Esto significa que el uso de la laparoscopia diagnóstica podría reducir a la mitad la tasa de operaciones abiertas mayores innecesarias en personas que se someten a una cirugía mayor para un cáncer de páncreas potencialmente curable quirúrgicamente.
La laparoscopia de diagnóstico puede reducir la tasa de laparotomía innecesaria en los pacientes con cáncer pancreático y periampular que presentan enfermedad resecable en la exploración con TC. De media, el uso de laparoscopia diagnóstica con biopsia y confirmación histopatológica de las lesiones sospechosas antes de la laparotomía evitaría 21 laparotomías innecesarias en 100 pacientes en los que se planifica la resección del cáncer con intención curativa.
La resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo para el cáncer pancreático y periampular. Una proporción considerable de pacientes es sometida a una laparotomía innecesaria debido a la subestimación del grado del cáncer en la exploración con tomografía computada (TC). La laparoscopia puede detectar metástasis no visualizadas en la exploración con TC, lo cual permite una mejor evaluación de la propagación del cáncer (estadificación del cáncer). Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2013 que evalúa la resecabilidad con intención curativa en pacientes con cáncer pancreático y periampular.
Determinar la exactitud diagnóstica de la laparoscopia de diagnóstico realizada como una prueba adicional a la exploración con TC en la evaluación de la resecabilidad curativa en el cáncer pancreático y periampular.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE vía PubMed, EMBASE vía OvidSP (desde su inicio hasta el 15 mayo 2016), y en Science Citation Index Expanded (desde 1980 hasta 15 mayo 2016).
Se incluyeron estudios de exactitud diagnóstica de la laparoscopia de diagnóstico en pacientes con cáncer pancreático y periampular potencialmente resecable en la exploración con TC, en los que la confirmación de la afectación peritoneal o hepática se obtuvo mediante el examen histopatológico de las lesiones sospechosas (hepáticas o peritoneales) obtenidas con laparoscopia o laparotomía de diagnóstico. Se aceptó cualquier criterio de resecabilidad utilizado en los estudios. Se incluyeron los estudios independientemente del idioma, estado de publicación o el diseño del estudio (prospectivo o retrospectivo). Se excluyeron los estudios de casos y controles.
Dos autores de la revisión realizaron la extracción de datos y la evaluación de la calidad mediante la herramienta de QUADAS-2 de forma independiente. La especificidad de la laparoscopia de diagnóstico en todos los estudios fue de 1 debido a que no hubo ningún falso positivo porque la laparoscopia y el patrón de referencia no son divergentes si el examen histológico después de la laparoscopia de diagnóstico es positivo. Por lo tanto, se metanalizaron las sensibilidades mediante un modelo de regresión logística de efectos aleatorios de una variable. Se calculó la probabilidad de irresecabilidad en los pacientes que tuvieron una laparoscopia negativa (probabilidad posterior a la prueba para pacientes con un resultado negativo de la prueba), mediante la probabilidad mediana de irresecabilidad (probabilidad previa a la prueba) a partir de los estudios incluidos y la razón de verosimilitud negativa derivada del modelo (especificidad estimada de 1). La diferencia entre las probabilidades previas y posteriores a la prueba proporcionó el valor general agregado de la laparoscopia de diagnóstico en comparación con la práctica estándar de la estadificación con exploración con TC sola.
Se incluyeron 16 estudios con un total de 1146 participantes en el metanálisis. Sólo un estudio con 52 pacientes tuvo un riesgo bajo de sesgo e inquietudes en cuanto a la aplicabilidad baja en el dominio de selección de pacientes. La probabilidad mediana previa a la prueba de enfermedad no resecable después de la exploración con TC en los estudios fue de 41,4% (es decir, 41 de cada 100 pacientes que tuvieron cáncer resecable después de la exploración con TC presentaron enfermedad inoperable en la laparotomía). La sensibilidad resumida de la laparoscopia de diagnóstico fue de 64,4% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 50,1% a 76,6%). Suponiendo una probabilidad previa a la prueba del 41,4%, la probabilidad de enfermedad inoperable después de la prueba para los pacientes con un resultado negativo de la prueba fue de 0,20 (IC del 95%: 0,15 a 0,27). Lo anterior indica que si se establece que una persona tiene una enfermedad resecable después de la laparoscopia de diagnóstico y de la exploración con TC, hay una probabilidad del 20% de que el cáncer no sea resecable en comparación con una probabilidad del 41% para los pacientes sometidos a la TC sola.
Un análisis de subgrupos de los pacientes con cáncer pancreático proporcionó una sensibilidad resumida del 67,9% (IC del 95%: 41,1% a 86,5%). La probabilidad posterior a la prueba de enfermedad inoperable después de ser considerada resecable, tanto en la TC como en la laparoscopia de diagnóstico, fue del 18% en comparación con el 40,0% para los pacientes sometidos a la TC sola.
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