Pregunta de la revisión
Se deseaba evaluar los efectos de los corticoides inyectados para tratar a los adultos con dolor en la planta del pie del talón (dolor plantar del talón).
Antecedentes
Habitualmente el dolor plantar del talón se detecta cuando un paciente da sus primeros pasos después de estar inactivo o después de cargar algún peso. El dolor puede mejorar solo sin tratamiento. Sin embargo, puede persistir durante meses y ser invalidante. Los tratamientos incluyen analgésicos, soportes del talón y el arco, ejercicios, tratamiento con ondas de choque e inyecciones de corticoides locales.
Se examinó la evidencia de los estudios que evaluaron los efectos de los corticoides inyectados para tratar a los adultos con dolor en la planta del pie del talón (dolor plantar del talón).
Se evaluaron los efectos de los corticosteroides inyectados para tratar a los adultos con dolor en la planta del pie del talón (dolor plantar del talón) en comparación con tratamiento simulado (placebo: inyecciones de agua salada) o ningún tratamiento.
Fecha de la búsqueda
Se realizaron búsquedas de estudios en la literatura médica (ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados) hasta el 27 de marzo de 2017.
Características de los estudios
Se incluyeron 39 estudios que implicaron a un total de 2492 adultos. La edad promedio de los participantes en los estudios osciló entre 34 y 59 años. Cuando se informó, la mayoría de los participantes presentó dolor del talón durante varios meses. Los estudios se realizaron generalmente en consultorios especializados de pacientes ambulatorios en hospitales de 17 países. Por lo general las inyecciones de corticoides se administraron con un agente anestésico local. El seguimiento de los estudios fue de un mes a más de dos años.
Los estudios compararon la inyección de corticosteroides con placebo o ningún tratamiento (8 estudios); bloqueo del nervio tibial con anestésico (dos estudios); almohadillas para el talón (cuatro estudios); fármacos antiinflamatorios orales (AINE) (dos estudios); un programa intensivo de ejercicio (un estudio); tratamiento con ondas de choque (cinco estudios); láser (dos estudios); radioterapia(un estudio); inyección local de AINE (un estudio); plasma rico en plaquetas (cinco estudios); inyección de sangre de la propia persona (autóloga) (dos estudios); inyecciones de toxina botulínica (Botox) (dos estudios); inyección de membrana amniótica humana congelada (crioconservada) (un estudio); punciones múltiples localizadas que incluyeron punciones múltiples de los tejidos mediante la inserción de una aguja (un estudio); punción con aguja en seco (un estudio); y liberación con aguja-minibisturí (un estudio). También se compararon diferentes técnicas de inyección local de corticoides (cinco estudios).
Resultados clave
Los ocho estudios que compararon la inyección de corticosteroides con placebo o un control sin inyección de corticosteroides proporcionaron evidencia sobre el dolor del talón, la funcionalidad, los eventos adversos graves y el fracaso del tratamiento. Ningún estudio informó el tiempo hasta el retorno al trabajo u otras actividades ni los eventos adversos a corto plazo, como el dolor en el sitio de inyección. La inyección de corticoides puede aliviar levemente el dolor del talón hasta un mes después del tratamiento, pero no a más largo plazo, que incluye hasta seis meses. Hay mucha incertidumbre acerca de si la inyección de corticosteroides afecta la funcionalidad a más largo plazo o reduce el fracaso del tratamiento. En estos estudios no se informaron eventos adversos graves como la infección. Sin embargo, se conoce que son eventos poco frecuentes y en este caso se examinó la evidencia proveniente de todos los estudios en la revisión. De los 21 estudios que informaron eventos adversos, dos estudios informaron tres infecciones y dos roturas de los tejidos del talón relacionadas con la inyección de corticoides.
La evidencia de todos los resultados informados en las otras comparaciones, que incluyen el dolor del talón, siempre fue de muy baja calidad. Lo anterior significa que hay mucha incertidumbre acerca de los resultados de estos ensayos.
Conclusiones
Existe evidencia de baja calidad de que las inyecciones de corticoides locales pueden aliviar levemente el dolor del talón hasta un mes, pero no posteriormente. Aunque las complicaciones graves relacionadas con la inyección de corticoides fueron poco frecuentes, se informaron de manera deficiente en los estudios incluidos y no es posible descartarlas.
Se encontró evidencia de baja calidad de que las inyecciones de corticosteroides locales comparadas con placebo o ningún tratamiento pueden aliviar levemente el dolor del talón hasta un mes, pero no posteriormente. La evidencia disponible para otros resultados de esta comparación fue de muy baja calidad. Cuando estuvo disponible, la evidencia de las comparaciones de las inyecciones de corticosteroides con otras intervenciones utilizadas para tratar el dolor del talón y de diferentes métodos para guiar la inyección también fue de muy baja calidad. Aunque los eventos adversos graves relacionados con la inyección de corticosteroides fueron poco frecuentes, se informaron de manera deficiente y no es posible descartar un riesgo mayor.
Los estudios de investigación adicionales se deben centrar en establecer los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de los corticosteroides inyectados en comparación con placebo en contextos clínicos característicos, posteriores a un ciclo infructuoso de tratamiento conservador. En condiciones ideales, lo anterior debe estar precedido de estudios de investigación que incluyan la participación de los pacientes, con el objetivo de obtener consenso en las preguntas prioritarias para tratar el dolor plantar del talón.
El dolor plantar del talón, que con frecuencia se debe a la fascitis plantar, a menudo da lugar a morbilidad significativa. Las opciones de tratamiento incluyen fármacos antiinflamatorios no corticoides (AINE), ortesis, fisioterapia, agentes físicos (p.ej. tratamiento extracorpóreo por ondas de choque [TEOC], láser) y procedimientos invasivos que incluyen las inyecciones de corticosteroides.
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de los corticosteroides inyectados para el tratamiento del dolor plantar del talón en adultos.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (the Cochrane Library), MEDLINE, Embase, CINAHL, registros de ensayos clínicos y en actas de congresos. Última búsqueda: 27 marzo 2017.
Fueron elegibles para inclusión los ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados de inyecciones de corticosteroides para el tratamiento del dolor plantar del talón en adultos.
Al menos dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios , evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se calcularon los riesgos relativos (RR) para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para las medidas de resultado continuas. Se utilizó un modelo de efectos fijos a menos que la heterogeneidad fuera significativa, y en ese caso se consideró un modelo de efectos aleatorios. La calidad general de la evidencia para los resultados individuales se evaluó mediante el enfoque GRADE.
Se incluyó un total de 39 estudios (36 ensayos controlados aleatorizados (ECA) y 3 cuasialeatorizados) que involucraron a un total de 2492 adultos. La mayoría de los estudios fueron pequeños (mediana = 59 participantes). La media de la edad de los participantes varió entre 34 y 59 años. Cuando se informó, la mayoría de los participantes presentó dolor del talón durante varios meses. Los ensayos se realizaron por lo general en consultorios especializados de pacientes ambulatorios de hospitales de atención terciaria de 17 países. La inyección de corticosteroides se administró con un agente anestésico local en 34 ensayos. El seguimiento fue desde un mes a más de dos años. Con una excepción, los ensayos se evaluaron como alto riesgo de sesgo en uno o más dominios, principalmente con respecto a la falta de cegamiento, incluida la falta de confirmación de la ocultación de la asignación. Con dos excepciones, la evidencia disponible se consideró de calidad muy baja, lo que implicó en cada caso que hubiera "mucha incertidumbre acerca de la estimación".
Los 39 ensayos incluyeron 18 comparaciones; seis de los siete ensayos tuvieron tres o cuatro grupos que aportaron evidencia para dos comparaciones.
Ocho ensayos (724 participantes) compararon la inyección de corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento. La inyección de corticosteroides puede dar lugar a menores puntuaciones analógicas visuales (EAV) de dolor del talón (0 a 100; puntuaciones mayores = peor dolor) a corto plazo (< un mes) (DM -6,38; IC del 95%: -11,13 a -1,64; 350 participantes; cinco estudios; I² = 65%, evidencia de calidad baja). Según una diferencia mínima clínicamente significativa (DMCS) de 8 para el dolor promedio del talón, el IC del 95% incluye un efecto clínico beneficioso marginal. Este posible efecto beneficioso disminuyó cuando los datos se limitaron a tres ensayos controlados con placebo. La inyección de corticosteroides no logró cambios en el dolor promedio del talón a medio plazo (uno a seis meses de seguimiento) (DM -3,47; IC del 95%: -8,43 a 1,48; 382 participantes; seis estudios; I² = 40%; evidencia de baja calidad). Hubo evidencia de calidad muy baja de ningún efecto sobre la funcionalidad a medio plazo y de la falta de eventos adversos graves (219 participantes, cuatro estudios). Ningún estudio informó otros eventos adversos, como el dolor posterior a la inyección, ni el retorno a la actividad anterior. Hubo evidencia de muy baja calidad de menos fracasos del tratamiento (definido de varias maneras como dolor del talón persistente a las ocho semanas, inyección de corticosteroides a las 12 y ningún alivio del dolor a los seis meses) después de la inyección de corticosteroides.
La evidencia disponible para otras comparaciones se consideró de muy baja calidad. Por lo tanto, hay mucha incertidumbre acerca de las estimaciones de los efectos relativos, en los pacientes con dolor del talón, de los corticosteroides comparados con otras intervenciones en:
1. Bloqueo del nervio tibial con anestésico (dos ensayos); ortesis (cuatro ensayos); AINE orales (dos ensayos); y fisioterapia intensiva (un ensayo).
2. Modalidades físicas: TEOC (5 ensayos); láser (2 ensayos); y radioterapia (1 ensayo).
3. Otros procedimientos invasivos: AINE localmente inyectables (un ensayo); inyecciones de plasma rico en plaquetas (cinco ensayos); inyecciones de sangre autóloga (dos ensayos); inyecciones de toxina botulínica (dos ensayos); inyección de membrana amniótica humana crioconservada (un ensayo); punciones múltiples localizadas con una aguja (un ensayo); punción con aguja en seco (un ensayo); y liberación con aguja-minibisturí (un ensayo).
También existe incertidumbre acerca de las estimaciones de los ensayos que prueban diferentes técnicas de inyección local de corticosteroides: guiada por ultrasonografía versus guiada por palpación (cinco ensayos); y guiada por escintigrafía versus guiada por palpación (un ensayo).
Un análisis exploratorio que incluyó el agrupamiento de los datos de 21 ensayos que informaron eventos adversos mostró dos roturas de la fascia plantar (informadas en un ensayo) y tres infecciones del sitio de inyección (informadas en dos ensayos) en 699 participantes asignados a los brazos de estudio de inyección de corticosteroides. Cinco ensayos informaron un total de 27 participantes con eventos adversos menos graves a corto plazo en los 699 participantes asignados a los brazos de estudio de inyección de corticosteroides. Los tratamientos informados fueron analgesia, hielo o ambos. Debido al alto riesgo de informe selectivo para estos resultados y a la imprecisión, esta evidencia se consideró de muy baja calidad.
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