¿Cuáles son los efectos de los programas de atención médica integral (AMI) sobre la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y las crisis respiratorias en comparación con la atención habitual en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?
Antecedentes
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar crónica y una causa principal de salud deficiente en todo el mundo. Las personas con EPOC sienten el efecto de la enfermedad en su vida diaria por síntomas como la dificultad para respirar y la tos y el empeoramiento agudo de los síntomas de las crisis respiratorias.
Los distintos profesionales sanitarios de medicina, enfermería y fisioterapia suelen proporcionar diferentes tipos de cuidados a las personas con EPOC (p.ej., prescriben medicación, orientan el autocuidado, proporcionan educación, presentan el entrenamiento con ejercicios). Antes, las personas con EPOC podían acudir a uno o varios sanitarios diferentes, y estos trabajaban de forma independiente. El objetivo de un programa de atención médica integral (AMI) es incluir diferentes componentes de atención a través de los cuales cooperan y colaboran los distintos profesionales sanitarios para proporcionar una asistencia más eficiente y de mejor calidad.
Características de los estudios
Se evaluaron 52 estudios con 21 086 personas con EPOC. Los estudios se realizaron en 19 países de todo el mundo. La media de edad de los participantes fue de 67 años y el 66% fueron hombres. Algunos estudios se realizaron en ambulatorios, algunos en hospitales y algunos en ambos entornos.
Resultados clave
Se descubrió que las personas que participan en un programa de AMI probablemente tengan una mejor calidad de vida y su capacidad para hacer ejercicio probablemente mejore en comparación con los que reciben la atención habitual. Es probable que las personas que participan en un programa de AMI experimenten menos ingresos hospitalarios por crisis respiratorias y acudan menos a un servicio de urgencias. En caso de hospitalización, el número total de días de estancia en el hospital se reduce en dos días. Los programas de AMI probablemente no ayudan a reducir el número de pacientes que mueren. La variedad de programas disponibles hace difícil decir si algún programa de AMI es el mejor.
Los estudios futuros deberían analizar los componentes más importantes y la duración ideal del programa.
Certeza de la evidencia
En general, la certeza de la evidencia fue moderada a alta, pero a veces hubo grandes diferencias entre los estudios.
Este resumen en términos sencillos está actualizado hasta febrero de 2021.
Esta revisión muestra que la AMI probablemente produzca resultados en la mejora de la CdV específica de la enfermedad, la capacidad de ejercicio, los ingresos hospitalarios y los días de hospitalización por persona. Las investigaciones futuras deberán evaluar qué combinación de componentes de AMI y qué duraciones de la intervención son más eficaces para los programas de AMI, y deberán considerar los determinantes contextuales de la aplicación y el efecto del tratamiento, incluidos los desenlaces relacionados con el proceso, el seguimiento a largo plazo y los análisis de coste-efectividad.
Las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) muestran una considerable variación de sus síntomas, limitaciones y su bienestar; esto a menudo complica la atención médica. Un programa multicomponente y multidisciplinar que aborde los distintos elementos de la atención podría mejorar la calidad de vida (CdV) y la tolerancia al ejercicio y a la vez reducir el número de exacerbaciones.
Comparar la efectividad de los programas de atención médica integral (AMI) versus la atención habitual para personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con respecto a la calidad de vida (CdV) relacionada con la salud, la tolerancia al ejercicio y los desenlaces relacionados con las exacerbaciones.
Se buscaron estudios potencialmente elegibles en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL. Las búsquedas están actualizadas hasta septiembre de 2020.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon los programas de AMI para la EPOC versus la atención habitual. Las intervenciones consistieron en programas de AMI multidisciplinarios (dos o más profesionales sanitarios) y con varios tratamientos (dos o más componentes) con una duración de al menos tres meses.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para solicitar datos adicionales si fue necesario. Se realizaron metanálisis mediante el modelo de efectos aleatorios. Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad para la calidad de los estudios incluidos y se realizaron análisis de subgrupos basados en el contexto, el diseño del estudio, los componentes dominantes de la intervención y la región.
Junto con los 26 estudios incluidos en la revisión Cochrane de 2013, se añadieron 26 estudios en esta actualización, lo que resultó en un total de 52 estudios con 21 086 participantes para su inclusión en el metanálisis. Los periodos de seguimiento variaron de tres a 48 meses y se clasificaron como seguimientos a corto plazo (hasta seis meses), medio plazo (seis a 15 meses) y largo plazo (más de 15 meses). Los estudios se realizaron en 19 países diferentes. La media de edad de los participantes fue de 67 años y el 66% eran hombres. Los participantes recibieron tratamiento en todo tipo de ámbitos sanitarios, incluidos la atención primaria (n = 15), secundaria (n = 22) y terciaria (n = 5), y una combinación de atención primaria y secundaria (n = 10). En general el nivel de certeza de la evidencia fue de calidad moderada a alta.
Se encontró que la AMI probablemente mejora la CdV relacionada con la salud medida con la puntuación total del St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) en un seguimiento a medio plazo (diferencia de medias [DM] -3,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: -6,16 a -1,63; 18 ECA, 4321 participantes, evidencia de calidad moderada). Se observó un efecto comparable en el seguimiento a corto plazo (DM -3,78; IC del 95%: -6,29 - a 1,28; 16 ECA; 1788 participantes). Sin embargo, el efecto común no excedió la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) de 4 puntos. No hubo diferencias significativas entre la AMI y el control en el seguimiento a largo plazo ni en la CdV genérica.
Es probable que la AMI también lleve a una gran mejora en la capacidad de ejercicio máxima y funcional, medida por la distancia de seis minutos de marcha (6MWD por sus siglas en inglés), en el seguimiento a medio plazo (DM 44,69; IC del 95%: 24,01 a 65,37; 13 estudios, 2071 participantes; evidencia de certeza moderada). El efecto superó la DMCI de 35 metros y fue incluso mayor en el seguimiento a corto plazo (DM 52,26; IC del 95%: 32,39 a 72,74; 17 ECA, 1390 participantes) y a largo plazo (DM 48,83; IC del 95%: 16,37 a 80,49; seis ECA, 7288 participantes).
El número de participantes con uno o más ingresos hospitalarios por motivos relacionados con causas respiratorias se redujo de 324 de cada 1000 participantes en el grupo control a 235 de cada 1000 participantes en el grupo de AMI (odds ratio [OR] 0,64; IC del 95%: 0,50 a 0,81;15 ECA, mediana de seguimiento de 12 meses, 4207 participantes; evidencia de certeza alta). Del mismo modo, es probable que la AMI provoque una reducción en las visitas a los servicios de urgencias (OR 0,69; IC del 95%: 0,50 a 0,93; nueve ECA, mediana de seguimiento de 12 meses, 8791 participantes; evidencia de certeza moderada), una ligera reducción de los ingresos hospitalarios por todas las causas (OR 0,75; IC del 95%: 0,57 a 0,98; diez ECA, mediana de seguimiento de 12 meses, 9030 participantes; evidencia de certeza moderada), y menos días de hospitalización por persona ingresada (DM -2,27; IC 95% -3,98 a -0,56; 14 ECA, mediana de seguimiento de 12 meses, 3563 participantes; evidencia de certeza moderada).
Se observó una mejora estadísticamente significativa en la escala Medical Research Council (MRC) Dyspnoea Scale en el seguimiento a corto y medio plazo, pero no en el seguimiento a largo plazo. No se registraron diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad, los ciclos de antibióticos/prednisolona, la disnea ni las puntuaciones de depresión y ansiedad. El análisis de subgrupos de los componentes dominantes de la intervención y de las regiones de estudio sugirió efectos específicos al contexto y a la intervención. No obstante, algunos análisis de subgrupos estuvieron afectados por una heterogeneidad considerable o incluyeron pocos estudios. Estos resultados deben, por tanto, interpretarse con precaución.
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