Pregunta de la revisión
Los autores Cochrane examinaron la evidencia sobre el efecto del tratamiento histeroscópico de las presuntas anomalías de la cavidad del útero en mujeres con dificultades para quedar embarazadas.
Antecedentes
La vida humana comienza cuando un óvulo fecundado es implantado de forma exitosa en la capa interna de la cavidad de la matriz. Se cree que las anomalías originadas en este sitio, como los pólipos (crecimiento anormal de tejido), los fibromas (crecimiento no canceroso), los tabiques (fragmentos de tejido en forma de triángulo invertido que divide el útero) o las adherencias (tejido cicatrizal que une las paredes del útero), pueden perturbar este evento. Por lo tanto, la extracción de estas anomalías mediante la denominada histeroscopia, en la que se utiliza un dispositivo de inspección de diámetro muy pequeño, puede aumentar las posibilidades de lograr un embarazo, ya sea espontáneamente o después del tratamiento especializado de fertilidad, como la inseminación intrauterina o la fecundación in vitro.
Características de los estudios
Se encontraron dos estudios. En el primer estudio se comparó la extirpación de los fibromas con ninguna extirpación en 94 mujeres que deseaban quedar embarazadas espontáneamente, entre enero 1998 y abril 2005. En el segundo estudio se comparó la extirpación de pólipos con la histeroscopia simple sola en 204 mujeres antes de la inseminación con el esperma del marido, de enero 2000 a febrero 2004. La evidencia está actualizada hasta abril 2018. Ninguno de los dos estudios informó sobre las fuentes de financiación.
Resultados clave
En las mujeres con fibromas que deseaban quedar embarazadas espontáneamente no se conoce si la extirpación de los fibromas mejora la tasa de embarazos o abortos en comparación con el tratamiento habitual. La incertidumbre persiste porque el número de mujeres (94) y el número de embarazos (30) fueron demasiado pequeños y la calidad de la evidencia fue muy baja. No se encontraron datos sobre los nacidos vivos o las complicaciones debidas a la cirugía. No se encontraron estudios sobre mujeres con pólipos, tabiques o adherencias.
La extirpación histeroscópica de los pólipos antes de la inseminación intrauterina (IUI; un tratamiento de fertilidad en el que se coloca el esperma dentro del útero de la mujer para fertilizar el óvulo) puede mejorar la tasa de embarazo, en comparación con ninguna extirpación de los pólipos. Si el 28% de las mujeres se embarazan sin cirugía, la evidencia indica que alrededor del 63% de las mujeres se embarazarán después de la extirpación de los pólipos. No se encontraron datos sobre el número de nacidos vivos, complicaciones de la histeroscopia o tasas de aborto antes de la IIU. No se recuperaron estudios en mujeres antes de otros tratamientos de fertilidad.
Se necesitan más estudios antes de poder proponer la histeroscopia como un procedimiento para mejorar la fertilidad en la población general de mujeres que tienen dificultad para lograr un embarazo.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia obtenida fue muy baja a baja debido al número limitado de participantes y al diseño deficiente de los estudios.
Aún existe incertidumbre en cuanto al efecto beneficioso importante de la extirpación histeroscópica de los fibromas submucosos para mejorar las tasas de embarazo clínico en mujeres con subfertilidad inexplicable. La evidencia de calidad baja disponible indica que la extirpación histeroscópica de los pólipos endometriales sospechosos en la ecografía en las mujeres antes de la IIU puede mejorar la tasa de embarazo clínico, en comparación con la histeroscopia de diagnóstico simple. Se necesitan más estudios de investigación para medir la efectividad del tratamiento histeroscópico de las presuntas anomalías importantes de la cavidad uterina en mujeres con subfertilidad inexplicable o antes de la IIU, la FIV o la ICSI.
Los estudios observacionales indican tasas mayores de embarazo después de la extracción histeroscópica de los pólipos del endometrio, los fibromas submucosos, el tabique uterino o las adhesiones intrauterinas, que son detectables en el 10% al 15% de las mujeres que buscan tratamiento para la subfertilidad.
Evaluar los efectos de la extracción histeroscópica de presuntos pólipos del endometrio, fibromas submucosos, tabique uterino o adherencias intrauterinas observados en ecografía, histerosalpingografía, histeroscopia diagnóstica o cualquier combinación de estos métodos, en mujeres con subfertilidad idiopática o antes de la inseminación intrauterina (IIU), la fecundación in vitro (FIV) o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos desde su inicio hasta el 16 de abril 2018; el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group); el Registro Cochrane Central de Estudios en línea (Cochrane Central Register of Studies Online, CRSO); MEDLINE; Embase; CINAHL y otras fuentes electrónicas de ensayos, incluidos los registros de ensayos, las fuentes de literatura no publicada y las listas de referencias. Se realizaron búsquedas manuales de resúmenes y actas de congresos de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (desde el 1 de enero 2014 hasta el 12 de mayo 2018) y se estableció contacto con expertos en el campo.
Comparación aleatorizada entre la histeroscopia operativa versus control para la subfertilidad inexplicable asociada con la sospecha de anomalías importantes de la cavidad uterina.
Comparación aleatorizada entre la histeroscopia quirúrgica versus control para la sospecha de anomalías importantes de la cavidad uterina antes de la reproducción asistida.
Los resultados primarios fueron los nacidos vivos y las complicaciones de la histeroscopia. Los resultados secundarios fueron el embarazo y el aborto espontáneo.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos en cuanto a la inclusión y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.
Dos estudios cumplieron los criterios de inclusión.
1. Comparación aleatorizada entre la histeroscopia operativa versus control para la subfertilidad inexplicable asociada con la sospecha de anomalías importantes de la cavidad uterina.
En las mujeres con subfertilidad inexplicable y fibromas submucosos, no se conoce con certeza si la miomectomía histeroscópica mejora la tasa de embarazo clínico en comparación con el tratamiento expectante (odds ratio [OR] 2,44, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,97 a 6,17; p = 0,06; 94 mujeres; evidencia de calidad muy baja). No se conoce con certeza si la miomectomía histeroscópica mejora la tasa de aborto, en comparación con el tratamiento expectante (OR 1,54, IC del 95%: 0,47 a 5,00; p = 0,47; 94 mujeres; evidencia de calidad muy baja). No se encontraron datos sobre las tasas de nacidos vivos o de las complicaciones de la histeroscopia. No se encontraron estudios en mujeres con pólipos endometriales, adherencias intrauterinas o tabique uterino para esta comparación aleatorizada.
2. Comparación aleatorizada entre la histeroscopia quirúrgica versus control para la sospecha de anomalías importantes de la cavidad uterina antes de la reproducción asistida.
La extirpación histeroscópica de los pólipos antes de la IIU puede haber mejorado la tasa de embarazo clínico en comparación con la histeroscopia diagnóstica solamente. Si el 28% de las mujeres lograron un embarazo clínico sin extirpación de los pólipos, la evidencia indicó que el 63% de las mujeres (IC del 95%: 45% a 89%) logró un embarazo clínico después de la extirpación histeroscópica de los pólipos endometriales (OR 4,41, IC del 95%: 2,45 a 7,96; p < 0,00001; 204 mujeres; evidencia de calidad baja). No se encontraron datos sobre los nacidos vivos, las complicaciones de la histeroscopia o las tasas de aborto en mujeres con pólipos endometriales antes de la IIU. No se encontraron estudios en mujeres con fibromas submucosos, adherencias intrauterinas o tabique uterino antes de la IIU, ni en mujeres con cualquier tipo de anomalía sospechosa de la cavidad uterina antes de la FIV/ICSI.
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