Pregunta de la revisión: Se revisó la evidencia sobre si los corticosteroides inhalados (CSI) podrían afectar el crecimiento en los niños con asma persistente, o sea, un asma más grave que requiere la administración regular de medicamentos para controlar los síntomas.
Antecedentes: Las guías de tratamiento para el asma recomiendan los CSI como tratamiento de primera línea para los niños con asma persistente. Aunque en general el tratamiento con CSI se considera seguro en los niños, los padres y los médicos siempre están preocupados por el efecto negativo potencial de los corticosteroides inhalados sobre el crecimiento.
Fecha de la búsqueda: Se buscaron los ensayos publicados hasta enero de 2014.
Características de los estudios: En esta revisión se incluyeron los ensayos que compararon la administración diaria de corticosteroides mediante cualquier tipo de dispositivo de inhalación durante al menos tres meses, versus placebo o medicamentos no esteroideos en niños de hasta18 años de edad con asma persistente.
Resultados clave: En esta revisión se incluyeron 25 ensayos con 8471 niños con asma persistente de leve a moderada (5128 tratados con CSI y 3343 tratados con placebo o medicamentos no esteroideos). El 80% de estos ensayos se realizaron en más de dos centros diferentes y se denominaron estudios multicéntricos; cinco eran estudios multicéntricos internacionales realizados en países de ingresos altos y bajos de África, Asia-Pacífico, Europa y América. El 68% recibió apoyo financiero de compañías farmacéuticas.
El metanálisis (una técnica estadística que combina los resultados de varios estudios y proporciona un nivel alto de evidencia) indica que durante el primer año de tratamiento, los niños tratados diariamente con CSI podrían crecer aproximadamente medio centímetro al año menos que los niños no tratados con estos medicamentos. La magnitud de la reducción del crecimiento relacionada con los CSI podría depender del tipo de medicamento. La reducción del crecimiento parece ser máxima durante el primer año de tratamiento y menos pronunciada en años posteriores de tratamiento. La evidencia aportada por esta revisión permite concluir que el uso diario de CSI puede causar una pequeña reducción de la estatura en niños de hasta 18 años de edad con asma persistente; este efecto parece menor en comparación con el beneficio conocido de estos medicamentos para el control del asma.
Calidad de la evidencia: Once de 25 ensayos no informaron cómo garantizaron que los participantes tenían iguales probabilidades de recibir CSI o placebo o medicamentos no esteroideos. Excepto seis ensayos, el resto no informó cómo los investigadores se mantuvieron ajenos a la lista de asignación al tratamiento. Sin embargo, esta limitación metodológica podría no afectar significativamente la calidad de la evidencia, porque los resultados permanecieron casi sin cambios cuando estos ensayos se excluyeron del análisis.
La administración regular de CSI a dosis diarias bajas o medias se asocia con una reducción media de 0,48 cm/año en la velocidad de crecimiento lineal y un cambio a partir del valor inicial en la estatura de 0,61 cm durante un período de tratamiento de un año en los niños con asma persistente de leve a moderada. El tamaño del efecto de los CSI en la velocidad de crecimiento lineal parece estar más asociado con la molécula de CSI que con el dispositivo o la dosis (rango de dosis: bajo a medio). La supresión del crecimiento inducida por los CSI parece ser máxima durante el primer año de tratamiento y menos pronunciada en los años de tratamiento posteriores. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para caracterizar mejor la dependencia de la molécula de la supresión del crecimiento, particularmente con las moléculas más nuevas (mometasona, ciclesonida), para especificar la función respectiva de la molécula, la dosis diaria, el dispositivo de inhalación y la edad del paciente sobre el tamaño del efecto de los CSI, y para definir el efecto de la supresión del crecimiento del tratamiento con CSI durante varios años en niños con asma persistente.
Las guías de tratamiento para el asma recomiendan los corticosteroides inhalados (CSI) como tratamiento de primera línea para los niños con asma persistente. Aunque el tratamiento con CSI en general se considera seguro en los niños, los efectos adversos sistémicos potenciales relacionados con la administración regular de estos fármacos han sido y todavía son un asunto de interés, especialmente los efectos sobre el crecimiento lineal.
Evaluar el impacto de los CSI sobre el crecimiento lineal de los niños con asma persistente y explorar los efectos modificadores potenciales como las características de los tratamientos disponibles (molécula, dosis, tiempo de exposición, dispositivo de inhalación) y de los niños tratados (edad, gravedad de la enfermedad, cumplimiento del tratamiento).
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways Group), que se derivan de búsquedas sistemáticas en bases de datos bibliográficas como CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED y PsycINFO; se realizaron búsquedas manuales en revistas de temas respiratorios y resúmenes de reuniones. También se realizó una búsqueda de posibles estudios relevantes no publicados en ClinicalTrials.gov y en bases de datos de ensayos clínicos de fabricantes. La búsqueda en la literatura se realizó en enero de 2014.
Ensayos controlados aleatorizados de grupos paralelos que compararon la administración diaria de CSI a través de cualquier tipo de dispositivo de inhalación por al menos tres meses, versus placebo o fármacos no esteroideos en niños de hasta 18 años de edad con asma persistente.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron la selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los metanálisis se realizaron mediante el paquete estadístico Cochrane RevMan 5.2 y Stata versión 11.0. Para los metanálisis se utilizó el modelo de efectos aleatorios. Se utilizaron las diferencias de medias (DM) y los IC del 95% como medidas de los efectos del tratamiento. Un valor negativo de la DM indica que los CSI tienen efectos supresores sobre el crecimiento lineal en comparación con los controles. Se realizaron análisis de subgrupos planificados a priori para explorar los posibles modificadores del efecto, como la molécula de CSI, la dosis diaria, el dispositivo de inhalación y la edad del niño tratado.
Se incluyeron 25 ensayos con 8471 niños (5128 tratados con CSI y 3343 controles) con asma persistente de leve a moderada. Se utilizaron seis moléculas (dipropionato de beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, propionato de fluticasona y furoato de mometasona) administradas a dosis diarias bajas o medias durante un periodo de tres meses a cuatro a seis años. En su mayoría, los ensayos fueron ciegos y más de la mitad de los ensayos tuvieron tasas de abandonos mayores del 20%.
En comparación con placebo o fármacos no esteroideos, los CSI dieron lugar a una reducción estadísticamente significativa en la velocidad de crecimiento lineal (14 ensayos con 5717 participantes, DM -0,48 cm/año; IC del 95%: -0,65 a -0,30, evidencia de calidad moderada) y en el cambio en la estatura con respecto al valor inicial (15 ensayos con 3275 participantes; DM -0,61 cm/año; IC del 95%: -0,83 a -0,38, evidencia de calidad moderada) durante un período de tratamiento de un año.
El análisis de subgrupos mostró una diferencia estadísticamente significativa en los grupos entre las seis moléculas en la reducción media de la velocidad de crecimiento lineal durante el tratamiento de un año (Chi² = 26,1; grados de libertad [gl] = 5; valor de p < 0,0001). La diferencia entre los grupos persistió incluso cuando el análisis se limitó a los ensayos que administraron dosis equivalentes a 200 μg/d de hidrofluoroalcano (HFA)-beclometasona. Los análisis de subgrupos no mostraron un impacto estadísticamente significativo de la dosis diaria (baja versus media), el dispositivo de inhalación ni la edad del participante en la magnitud de la supresión inducida por el CSI en la velocidad de crecimiento lineal durante un período de tratamiento de un año. Sin embargo, se necesitan comparaciones directas para evaluar los efectos de diferentes moléculas de fármacos, dosis, dispositivos de inhalación o edad del paciente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la velocidad de crecimiento lineal entre los participantes tratados con CSI y los controles durante el segundo año de tratamiento (cinco ensayos con 3174 participantes; DM -0,19 cm/año; IC del 95%: -0,48 a 0,11, valor de p 0,22). De dos ensayos que informaron la velocidad de crecimiento lineal al tercer año de tratamiento, un ensayo que incluyó 667 participantes mostró una velocidad de crecimiento similar entre los grupos de budesonida y placebo (5,34 cm/año versus 5,34 cm/año), y otro ensayo que incluyó 1974 participantes mostró una velocidad de crecimiento inferior en el grupo de budesonida comparado con el grupo placebo (DM -0,33 cm/año; IC del 95%: -0,52 a -0,14; valor de p 0,0005). Entre los cuatro ensayos que informaron datos sobre el crecimiento lineal después de la finalización del tratamiento, tres no describieron que se alcanzara un crecimiento estadísticamente significativo en el grupo de CSI a los dos a cuatro meses después de la finalización del tratamiento. Un ensayo mostró una aceleración en la velocidad de crecimiento lineal en el grupo de fluticasona a los 12 meses después de la finalización del tratamiento, pero se mantuvo una diferencia estadísticamente significativa de 0,7 cm en la estatura entre los grupos de fluticasona y placebo al final del ensayo de tres años.
Un ensayo con seguimiento hasta la adultez mostró que los participantes de edad prepuberal tratados con budesonida 400 μg/d por una duración media de 4,3 años tuvieron una reducción media de 1,20 cm (IC del 95%: -1,90 a -0,50) en la estatura adulta en comparación con los tratados con placebo.
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