Mensajes clave
Se encontró evidencia de dos estudios pequeños que solo incluyeron niños.
No se sabe cuál es la mejor manera de obtener muestras que guíen qué antibióticos deberían recetarse para una infección pulmonar.
¿Cuáles son los antecedentes de la revisión?
La fibrosis quística es una enfermedad genética que causa daños en los pulmones, el sistema digestivo y otros órganos. Los problemas respiratorios en las personas con fibrosis quística se deben principalmente a las infecciones pulmonares repetidas. El cultivo de microorganismos a partir de las muestras de mucosidad expectoradas de las vías respiratorias inferiores puede permitir a los médicos identificar rápidamente el microorganismo que causa la infección y comenzar el tratamiento lo más temprano posible. Si las personas no pueden toser y sacar esta mucosidad, se hacen frotis con bastoncillo de la parte superior de la garganta para identificar el microorganismo que causa la infección en las vías respiratorias inferiores, pero este podría no ser el método más fiable.
Durante la broncoscopia, los médicos examinan las vías respiratorias inferiores mediante un tubo flexible largo y delgado, con una luz y una cámara en un extremo y también pueden obtener moco. Se debe sedar a la persona o ponerle anestesia general. No se sabe si el tratamiento basado en las muestras tomadas durante una broncoscopia es mejor que el tratamiento basado en los frotis de garganta.
Esta revisión es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2013.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si se deben utilizar las muestras obtenidas por broncoscopia para decidir cómo tratar las infecciones pulmonares en personas con fibrosis quística (FQ).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que incluyeran a personas de cualquier edad con FQ. Se resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
En esta revisión se incluyeron dos estudios con 186 niños. En un estudio se incluyeron 170 bebés menores de seis meses a los que se diagnosticó FQ y se les hizo un seguimiento de hasta cinco años. En el segundo estudio participaron 30 niños con FQ de entre 5 y 18 años de edad y se les hizo un seguimiento de hasta dos años. En ambos estudios, se dividió a los participantes en dos grupos completamente al azar: a un grupo se le administraron antibióticos a partir de muestras tomadas mediante broncoscopia y al otro grupo se le administraron antibióticos a partir de muestras tomadas de la garganta. En el estudio más amplio, a los niños se les hacía una broncoscopia cuando presentaban un empeoramiento de los síntomas respiratorios, mientras que a los niños del estudio más pequeño se les hacía una broncoscopia cuando mostraban un aumento del índice de depuración pulmonar, que es un marcador de enfermedad pulmonar incipiente que mide cómo de bien se mueve el aire dentro de los pulmones.
Resultados principales
Ninguno de los estudios mostró diferencias entre los grupos en la función pulmonar, el peso, el índice de masa corporal ni la puntuación calculada por tomografía computarizada de los pulmones medidos a los dos o a los cinco años. El estudio más largo también mostró que no hubo diferencias en cuántos niños de cada grupo presentaron una infección por Pseudomonas aeruginosa a los cinco años de edad, o por año de seguimiento, ni con qué frecuencia el niño presentó molestias debidas a los síntomas respiratorios. En este estudio más largo, los niños del grupo de broncoscopia ingresaron en el hospital con más frecuencia que los del otro grupo, aunque los ingresos fueron generalmente más cortos que los del grupo de comparación. No hubo diferencias entre los grupos en el coste global de la asistencia ni en las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud.
Los efectos secundarios descritos durante y después de la broncoscopia no fueron graves; el efecto secundario más frecuente fue el aumento de la tos (en un tercio de los niños).
Actualmente, no hay evidencia suficiente para apoyar el uso habitual de la broncoscopia para diagnosticar y tratar las infecciones pulmonares en los niños con FQ.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La evidencia se limitó a dos estudios que, aunque estaban bien diseñados, no permitieron combinar sus resultados porque utilizaban métodos de medición diferentes. La confianza en la fiabilidad de la evidencia es baja para la mayoría de los desenlaces, y moderada en los resultados de dos desenlaces (puntuación de tomografía computarizada de alta resolución y análisis del coste de la asistencia). No existe seguridad en los resultados debido al reducido número de niños incluidos. Además, los estudios solo incluyeron a niños pequeños, por lo que no se sabe si los resultados serían los mismos en adultos con FQ. Debido a que el tratamiento de la primera infección por Pseudomonas aeruginosa es muy exitoso, se necesitan estudios más grandes y de mayor duración para detectar ligeras diferencias entre los grupos. La realización de estudios tan grandes es muy difícil y deberían utilizarse medidas más sensibles.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La última búsqueda de la evidencia se realizó en noviembre de 2023.
Esta revisión, limitada a dos estudios controlados aleatorizados bien diseñados, no muestra evidencia que favorezca el uso habitual del LBA para el diagnóstico y el tratamiento de la infección pulmonar en niños de edad preescolar con FQ, en comparación con la práctica estándar de proporcionar tratamiento basado en los resultados del cultivo orofaríngeo y los síntomas clínicos. No hay evidencia disponible en adultos.
El diagnóstico y el tratamiento tempranos de las infecciones de las vías respiratorias inferiores son el pilar del tratamiento de la enfermedad pulmonar en la fibrosis quística (FQ). Cuando no se dispone de muestras de esputo, el diagnóstico se basa principalmente en cultivos de muestras orofaríngeas; sin embargo, existen dudas de si este método es lo suficientemente sensible para identificar los microorganismos de las vías respiratorias inferiores.
A pesar de que la broncoscopia y los procedimientos relacionados, como el lavado broncoalveolar (LBA), son invasivos, permiten la obtención de especímenes de las vías respiratorias inferiores de pacientes que no producen esputo. Los cultivos de especímenes broncoscópicos dan lugar a una mayor identificación de microorganismos en comparación con los de especímenes orofaríngeos. El uso regular de la broncoscopia y los procedimientos relacionados podrían aumentar la exactitud del diagnóstico de las infecciones de las vías respiratorias inferiores y mejorar la selección de los antimicrobianos, lo que podría proporcionar efectos clínicos beneficiosos.
Esta es una actualización de una revisión anterior publicada por primera vez en 2013 y actualizada en 2016 y 2018.
Evaluar el uso del tratamiento antimicrobiano guiado por broncoscopia (también llamado dirigido por broncoscopia) en el tratamiento de la infección pulmonar en adultos y niños con fibrosis quística.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis quística (Cochrane Cystic Fibrosis), compilado a partir de búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas y libros de resúmenes de congresos. También se realizaron búsquedas en tres registros de estudios en curso y en las listas de referencias de artículos y revisiones relevantes. La fecha de las búsquedas más recientes fue el 1 de noviembre de 2023.
Se incluyeron estudios controlados aleatorizados que implicaron a pacientes de cualquier edad con FQ y que compararon los desenlaces de los tratamientos antimicrobianos guiados por los resultados de la broncoscopia (y procedimientos relacionados) versus aquellos guiados por cualquier otro tipo de obtención de muestras (p. ej., los cultivos de esputo, el frotis faríngeo y el frotis para la tos).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Cuando fue preciso, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
En esta revisión actualizada se incluyeron dos estudios.
En un estudio participaron 170 lactantes menores de seis meses a los que se había diagnosticado FQ mediante cribado neonatal. Se realizó un seguimiento de los participantes hasta que cumplieron cinco años, y se dispuso de datos de 157 niños. El estudio comparó los desenlaces de exacerbaciones pulmonares tras el tratamiento guiado por LBA versus el tratamiento estándar basado en las características clínicas y los cultivos orofaríngeos.
En el segundo estudio participaron 30 niños con FQ de entre 5 y 18 años de edad y se les asignó aleatoriamente a un tratamiento basado en los resultados microbiológicos del LBA motivado por un aumento del índice de depuración pulmonar (IDP) de al menos una unidad por encima del valor inicial o a un tratamiento estándar basado en los resultados microbiológicos de las muestras orofaríngeas recogidas cuando los participantes eran sintomáticos.
Se consideró que ambos estudios tenían un bajo riesgo de sesgo en la mayoría de los dominios, aunque el riesgo de sesgo para la ocultación de la asignación y el informe selectivo no estuvo claro en el estudio más pequeño. En el estudio más grande, la potencia estadística para detectar una diferencia significativa en la prevalencia de Pseudomonas aeruginosa fue baja debido a que la colonia aislada de Pseudomonas aeruginosa en muestras de LBA a los cinco años de edad en ambos grupos fue mucho más baja que la tasa prevista utilizada para calcular la potencia estadística. La certeza de la evidencia de los desenlaces clave se consideró baja, excepto la de la puntuación de la tomografía computarizada de alta resolución y el análisis del coste de la atención, que se consideró de certeza moderada.
Ambos estudios informaron de desenlaces similares, pero no fue posible realizar un metanálisis debido a las diferentes formas de medir los desenlaces y a las diferentes indicaciones para el uso del LBA.
El hecho de que el tratamiento antimicrobiano se dirija con el uso del LBA o la atención estándar podría suponer una diferencia escasa o nula en las puntuaciones z de la función pulmonar a los dos años (n = 29), medidas por el cambio respecto al valor inicial en el IDP y el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) (evidencia de certeza baja). A los cinco años, el estudio más amplio encontró poca o ninguna diferencia entre los grupos en la puntuación z absoluta del VEF1 o en la capacidad vital forzada (CVF) (evidencia de certeza baja). Es probable que el tratamiento dirigido por LBA suponga una diferencia escasa o nula en cualquier medida de las puntuaciones respiratorias evaluadas mediante tomografía computarizada (TC) a los dos o cinco años (se utilizaron medidas distintas en los dos estudios; evidencia de certeza moderada). El tratamiento dirigido por LBA podría suponer una diferencia escasa o nula en los parámetros nutricionales o en el número de colonias aisladas positivas de P aeruginosa por participante y año, pero podría dar lugar a más hospitalizaciones al año (un estudio, 157 participantes; evidencia de certeza baja). Es probable que no haya diferencias en el coste medio de la atención por participante (ni por hospitalizaciones ni costes totales) a los cinco años entre el tratamiento dirigido por LBA y la atención estándar (un estudio, 157 participantes; evidencia de certeza moderada).
No se encontraron diferencias en la calidad de vida relacionada con la salud entre el tratamiento dirigido por LBA y la atención estándar a los dos o cinco años, y el estudio más amplio no encontró diferencias en el número de colonias de Pseudomonas aeruginosa por niño y año. La tasa de erradicación después de uno o dos ciclos de tratamiento de erradicación fue equivalente y el número de exacerbaciones pulmonares fueron comparables entre los grupos. Los eventos adversos leves, cuando se describieron, fueron en general bien tolerados. El evento adverso descrito con más frecuencia fue el empeoramiento transitorio de la tos después del 29% de los procedimientos. Se documentó deterioro clínico significativo durante o en el transcurso de las 24 horas después del LBA en el 4,8% de los procedimientos.
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