¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Se deseaba determinar los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de las formulaciones pediátricas del tratamiento combinado con artemisinina (TCA) para tratar el paludismo no complicado en los niños. Se buscaron los estudios que investigaron la administración de formulaciones pediátricas de TCA, comparadas con las formulaciones habituales de comprimidos de TCA, para tratar el paludismo no complicado en niños menores de 14 años. Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados en los que los tratamientos que recibieron los niños se decidieron al azar. Este tipo de estudios suele proporcionar la evidencia más fiable sobre los efectos de un tratamiento. Se encontraron tres estudios relevantes de dos formulaciones pediátricas.
Mensajes clave
Las formulaciones pediátricas de TCA probablemente funcionan tan bien como los comprimidos triturados para tratar el paludismo no complicado en los niños, y probablemente causan menos efectos no deseados.
¿Qué se estudió en esta revisión?
El paludismo es una enfermedad tropical que se propaga por medio de mosquitos infectados con los parásitos Plasmodium . El tipo de paludismo más frecuente y más grave es causado por el Plasmodium falciparum. Este parásito causa altos niveles de enfermedad y muerte, particularmente en los niños pequeños de las regiones donde el paludismo está muy extendido.
El paludismo puede ser una enfermedad leve, pero a veces es grave y pone en peligro la vida si no se trata suficientemente rápido o con los medicamentos adecuados.
Los medicamentos con artemisinina, un compuesto derivado de una planta (Artemisia annua), se suelen tomar por vía oral para tratar el paludismo, en combinación con otros medicamentos. La Organización Mundial de la Salud recomienda tratar el paludismo no complicado con un tratamiento combinado con artemisinina (llamado TCA) oral.
A menudo los comprimidos orales de TCA se trituran para facilitar su ingestión por parte de los niños. Se han desarrollado nuevas formulaciones de TCA orales especialmente para niños, como jarabes, y gránulos, polvos o comprimidos que se pueden disolver en agua, y que pueden contener aromas.
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Se encontraron tres estudios relevantes en 1306 niños (de seis meses a 11 años) con paludismo no complicado. Los estudios se realizaron en África subsahariana entre 2006 y 2015. Todos los estudios fueron financiados por compañías farmacéuticas que elaboran formulaciones pediátricas de TCA.
Los estudios compararon los comprimidos de TCA triturados con las formulaciones pediátricas de TCA: se trataba de comprimidos solubles de arteméter-lumefantrina o dihidroartemisinina-piperaquina, o jarabe de arteméter-lumefantrina.
El interés se centró en determinar:
- si los niños seguían curados del paludismo después de 28 días (medido por la ausencia de parásitos Plasmodium en la sangre); y
- si los medicamentos causaron algún efecto no deseado.
Ninguno de los estudios analizó cómo los niños aceptaron las formulaciones de los medicamentos.
Puede haber poca o ninguna diferencia entre las formulaciones pediátricas de los TCA (comprimidos o jarabe solubles) y los comprimidos triturados habituales con respecto a cuántos niños:
- fueron tratados con éxito después de 28 días; o
- presentaron efectos no deseados graves.
Los comprimidos de TCA triturados y las formulaciones pediátricas trataron con éxito la mayoría de los casos de paludismo no complicado. Después de 28 días, las tasas de fracaso del tratamiento fueron similares en ambos grupos. Como promedio, 59 de cada 1000 niños que tomaron comprimidos de TCA triturados y 62 de cada 1000 niños que tomaron comprimidos solubles seguirían con la infección por Plasmodium (dos estudios; 1139 niños).
Se comunicaron cifras similares de efectos no deseados graves de los comprimidos triturados habituales y los comprimidos solubles (dos estudios; 1197 niños) o del jarabe (un estudio; 267 niños), por lo que es poco probable que haya diferencias como resultado de la formulación.
Un comprimido soluble probablemente reduce los efectos no deseados del medicamento, incluido el vómito, en comparación con los comprimidos habituales triturados. Los niños que tomaron comprimidos solubles tuvieron menos efectos no deseados asociados al medicamento (139 de cada 1000 niños) que los que tomaron comprimidos triturados (178 de cada 1000 niños).
No hubo diferencias en cuanto al número de efectos no deseados encontrados en el estudio con la formulación de jarabe en comparación con los comprimidos habituales triturados.
La confianza en los resultados es baja a moderada. Los resultados provienen de un escaso número de estudios. Todos los estudios contaron con el apoyo de fabricantes de las formulaciones pediátricas, lo que podría haber influido en la forma en la que se diseñaron, realizaron e informaron los estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se hicieron búsquedas de estudios que se habían publicado hasta el 11 de diciembre de 2019.
Los ensayos no demostraron diferencias en la eficacia entre el TCA pediátrico dispersable o en suspensión cuando se comparó con el TCA respectivo en comprimidos triturados para el tratamiento del paludismo P falciparum no complicado en niños. Sin embargo, la evidencia es de certeza baja a moderada debido al limitado poder estadístico. Al parecer hubo menos eventos adversos relacionados con el fármaco con el TCA dispersable en comparación con el TCA en comprimidos triturados. Ninguno de los estudios incluidos evaluó la aceptabilidad de la formulación del TCA pediátrico.
En las zonas de paludismo endémico, los niños pequeños tienen altos niveles de morbilidad y mortalidad por paludismo. La Organización Mundial de la Salud recomienda actualmente el tratamiento combinado con artemisinina (TCA) para tratar el paludismo no complicado. Las formulaciones pediátricas del TCA se han desarrollado para facilitar el tratamiento de los niños.
Evaluar la evidencia de los ensayos sobre la eficacia, la seguridad, la tolerabilidad y la aceptabilidad de las formulaciones pediátricas de TCA, en comparación con las formulaciones de TCA en comprimidos, para el paludismo por P falciparum no complicado en niños de hasta 14 años.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, la base de datos Latin American and Caribbean Health Science Information (LILACS), ISI Web of Science, Google Scholar, Scopus y el metaRegistro de Ensayos Controlados (metaRegister of Controlled Trials, mRCT) hasta el 11 de diciembre de 2019.
Se incluyeron los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) de TCA en formulación pediátrica versus no pediátrica en niños de 14 años o menos con paludismo agudo no complicado.
Dos autores, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo, y realizaron la extracción de los datos. Los desenlaces principales de eficacia, seguridad y tolerabilidad del TCA pediátrico versus no pediátrico se analizaron mediante la razón de riesgos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los desenlaces secundarios fueron: fracaso del tratamiento en el último día de observación (día 42), tiempo de desaparición de la fiebre, tiempo de eliminación del parásito, farmacocinética y aceptabilidad.
Tres ensayos cumplieron los criterios de inclusión. En dos de ellos se comparó una formulación pediátrica de comprimidos dispersables con comprimidos triturados de arteméter-lumefantrina (AL) y dihidroartemisinina-piperaquina (DHA-PQ), y en un ensayo se evaluó la formulación de arteméter-lumefantrina en polvo para suspensión en comparación con los comprimidos triturados. Los ensayos se realizaron entre 2006 y 2015 en África subsahariana (Benin, Malí, Mozambique, Tanzania, Kenya, Burkina Faso, Gambia y la República Democrática del Congo).
En los tres ensayos, el TCA pediátrico y el control lograron tasas de fracaso del tratamiento ajustadas por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de < 10% en el día 28 en la población por protocolo (PP).
Para la comparación de los comprimidos dispersables versus los comprimidos triturados, los dos ensayos no detectaron diferencias en cuanto al fracaso del tratamiento el día 28 (población PP ajustada por PCR: RR 1,35; IC del 95%: 0,49 a 3,72; 1061 participantes, dos estudios, evidencia de certeza baja). De manera similar, para la comparación del TCA en suspensión versus el TCA en comprimidos triturados no se detectaron diferencias en cuanto al fracaso del tratamiento el día 28 (población PP ajustada por PCR: RR 1,64; IC del 95%: 0,55 a 4,87; 245 participantes; un estudio).
No se detectaron diferencias en los eventos adversos graves en la comparación de comprimidos dispersables versus comprimidos triturados (RR 1,05; IC del 95%: 0,38 a 2,88; 1197 participantes, dos estudios, evidencia de certeza baja), ni en la comparación de TCA en suspensión versus comprimidos triturados (RR 0,74; IC del 95%: 0,17 a 3,26; 267 participantes, un estudio).
En los brazos de TCA dispersable, los eventos adversos relacionados con el fármaco ocurrieron en el 9% de los niños en el estudio AL y en el 34% de los niños en el estudio DHA-PQ. En los brazos control, los eventos adversos relacionados con el fármaco ocurrieron en el 12% de los niños en el estudio AL y en el 42% de los niños en el estudio DHA-PQ. Los eventos adversos relacionados con el fármaco fueron menores en los brazos del TCA dispersable (RR 0,78; IC del 95%: 0,62 a 0,99; 1197 participantes, dos estudios, evidencia de certeza moderada).
No se detectaron diferencias en cuanto a la tasa de eventos adversos relacionados con el fármaco en el TCA en suspensión versus el TCA en comprimidos triturados (RR 0,66; IC del 95%: 0,33 a 1,32; 267 participantes, un estudio).
Los vómitos relacionados con el fármaco parecieron ser menos frecuentes en los brazos de TCA dispersable (RR 0,75; IC del 95%: 0,56 a 1,01; 1197 participantes, dos estudios, evidencia de certeza baja) y en el brazo de TCA en suspensión (RR 0,66; IC del 95%: 0,33 a 1,32; 267 participantes, un estudio), pero ambos análisis tuvieron poco poder estadístico.
Ningún estudio evaluó la aceptabilidad.
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