Pregunta de la revisión
¿Cuán exactas son las pruebas de imagenología para detectar la endometriosis? ¿Alguna prueba de imagenología puede ser lo bastante exacta como para reemplazar o reducir la necesidad de cirugía en el diagnóstico de la endometriosis?
Antecedentes
Las pacientes con endometriosis presentan un crecimiento del tejido del endometrio (el tejido que cubre el útero y se elimina durante la menstruación) fuera del mismo y dentro de la pelvis, lo que provoca dolor abdominal crónico y dificultad para concebir. En la actualidad, la única manera fiable de diagnosticar la endometriosis es realizar la cirugía laparoscópica y visualizar los depósitos de endometrio dentro del abdomen. Debido a que la cirugía es peligrosa y costosa, se ha evaluado capacidad de las pruebas de imagenología para detectar la endometriosis de forma no invasiva. Una prueba de imagenología exacta podría dar lugar al diagnóstico de la endometriosis sin la necesidad de cirugía, o podría reducir la necesidad de cirugía, de manera que solamente las pacientes que tuvieran grandes probabilidades de presentar endometriosis la requerirían. Además, si las pruebas de imagenología pudieran predecir con exactitud la ubicación de las lesiones endometriósicas, los cirujanos tendrían la información que necesitan para planificar y mejorar el abordaje quirúrgico. Otras formas no invasivas de diagnosticar la endometriosis al usar la orina, la sangre, pruebas endometriales y pruebas combinadas se han evaluado en revisiones Cochrane separadas de esta serie.
Características de los estudios
La evidencia incluida en esta revisión está actualizada hasta abril 2015. Se incluyeron 49 estudios con 4807 participantes. Trece estudios evaluaron la endometriosis pelviana, diez estudios el endometrioma ovárico, 15 estudios la endometriosis profunda (endometriosis situada profundamente en los tejidos de la pelvis) y 33 estudios la endometriosis en sitios específicos dentro de la cavidad pelviana. Todos los estudios incluyeron pacientes en edad reproductiva a las que se les realizó cirugía diagnóstica debido a que presentaban síntomas de endometriosis.
Resultados clave
Ninguno de los métodos de imagenología fue lo suficientemente exacto para proporcionar esta información sobre la endometriosis pelviana general. La ecografía transvaginal identificó la endometriosis ovárica con suficiente exactitud para ayudar a los cirujanos a determinar si se necesitaba cirugía, y la imagenología de resonancia magnética (IRM) fue suficientemente exacta para reemplazar la cirugía en cuanto al diagnóstico de endometrioma, aunque solo se evaluó en un escaso número de estudios. Otras pruebas de imagenología se evaluaron en estudios individuales pequeños y no fue posible evaluarlas de una manera significativa. La ecografía transvaginal se podría utilizar para localizar más sitios anatómicos de endometriosis profunda en comparación con la IRM, lo que ayudaría a los cirujanos a planificar mejor un procedimiento quirúrgico. Al parecer la endometriosis en el intestino inferior se identificar de una manera relativamente exacta con la ecografía transvaginal y transrectal, mediante IRM y mediante enema con tomografía computarizada con multidetección. Los nuevos tipos de ecografía e IRM son muy prometedores en cuanto a la detección de la endometriosis, aunque los estudios son demasiado escasos para mostrar claramente su valor de diagnóstico.
Calidad de la evidencia
En general los estudios fueron de calidad metodológica baja, y en su mayoría las técnicas de imagenología solamente se evaluaron en un escaso número de estudios. Las diferencias entre los estudios incluyeron la forma de realización, los grupos de pacientes estudiadas, las formas en las que se realizaron las pruebas de imagenología, y la forma de realizar la cirugía.
Investigación futura
Se necesitan más estudios de investigación de alta calidad para evaluar con exactitud el potencial diagnóstico de las pruebas de imagenología no invasivas para la endometriosis.
Ninguna de las modalidades de imagenología evaluadas pudo detectar la endometriosis pelviana general con suficiente exactitud, por lo que no se pueden indicar para reemplazar la cirugía. Específicamente para el endometrioma, la ETV calificó como una prueba de selección SpPin. La IRM mostró exactitud suficiente para indicar utilidad como una prueba de reemplazo, aunque los datos fueron demasiado escasos para poder establecer conclusiones significativas. La ETV se podría utilizar clínicamente para identificar sitios anatómicos adicionales de EIP en comparación con la IRM, y así facilitar la planificación preoperatoria. La endometriosis rectosigmoidea fue el único sitio que se podría visualizar con exactitud mediante la ETV, la ETR, la IRM o el e-TCMD. Se observó que los estudios que evaluaron los adelantos recientes en las modalidades de imagenología como la ETV-PI, la ETV-CRA, la MRI 3.0T y la e-TCMD tienen una alta exactitud diagnóstica, aunque fueron muy pocos para permitir una evaluación prudente de su función diagnóstica. Debido a la calidad baja de la mayoría de los estudios incluidos, los resultados de esta revisión se deben interpretarse con cautela. Se recomienda la realización de estudios de diagnóstico futuros bien diseñados para comparar las pruebas de imagenología en cuanto a su exactitud diagnóstica y los costes.
Cerca del 10% de las mujeres en edad reproductiva presentan endometriosis. La endometriosis es una enfermedad crónica costosa que provoca dolor pélvico y subfertilidad. La laparoscopía, la prueba de diagnóstico considerada el estándar de referencia (gold standard) para la endometriosis, es costosa y conlleva riesgos quirúrgicos. Actualmente, en la práctica clínica no se dispone de pruebas no invasivas para diagnosticar con exactitud la endometriosis. Esta es la primera revisión de la exactitud diagnóstica de las pruebas de imagenología para la endometriosis que utiliza los métodos Cochrane para proporcionar una actualización sobre la bibliografía en esta área, que se expande rápidamente.
• Proporcionar estimaciones de la exactitud diagnóstica de las modalidades de imagenología para el diagnóstico de la endometriosis pelviana, la endometriosis ovárica y la endometriosis de infiltración profunda (EIP) versus el diagnóstico quirúrgico como estándar de referencia.
• Describir el rendimiento de las pruebas de imagenología para visualizar las lesiones endometriósicas profundas en la pelvis en sitios anatómicos específicos.
Las pruebas de imagenología se evaluaron como pruebas de reemplazo de la cirugía diagnóstica y como pruebas de selección que ayudarían a la toma de decisiones con respecto a la cirugía diagnóstica para la endometriosis.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 20 de abril 2015: MEDLINE, CENTRAL, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Web of Science, LILACS, OAIster, TRIP, ClinicalTrials.gov, MEDION, DARE, y PubMed. Las búsquedas no se limitaron a un diseño de estudio o idioma en particular, ni a fechas de publicación específicas. La estrategia de búsqueda incorporó palabras en el título, los resúmenes, las palabras de texto a través del registro y los encabezados de temas médicos (MeSH).
Se consideraron los estudios transversales publicados revisados por pares y los ensayos controlados aleatorizados de cualquier tamaño que incluyeron mujeres en edad reproductiva reclutadas de manera prospectiva y de las que se sospechaba que padecían una o más de las siguientes afecciones objetivo: endometrioma, endometriosis pélvica, EIP o lesiones endometriósicas en ubicaciones anatómicas intrapelvianas específicas. Se incluyeron los estudios que compararon la exactitud diagnóstica de la prueba con una o más modalidades de imagenología versus hallazgos de visualización quirúrgica de lesiones endometriósicas.
Dos autores de la revisión de forma independiente recopilaron y evaluaron la calidad de los datos de cada estudio. Para cada prueba de imagenología, los datos se clasificaron como positivos o negativos para la detección quirúrgica de la endometriosis, y se calcularon las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad. Si se evaluaron dos o más pruebas en la misma cohorte, cada una se consideró como un grupo de datos separado. Se utilizó el modelo de dos variables para obtener las estimaciones agrupadas de la sensibilidad y la especificidad cuando hubo grupos de datos suficientes disponibles. Los criterios predeterminados para que una prueba de imagenología sea clínicamente útil para reemplazar la cirugía diagnóstica incluyeron una sensibilidad ≥ 94% y una especificidad ≥ 79%. Los criterios para las pruebas de selección se establecieron a una sensibilidad ≥ 95% y a una especificidad ≥ 50%, con lo que se descartó el diagnóstico con un resultado negativo (prueba SnNout, si la sensibilidad es alta, una prueba negativa descarta la patología) o a una sensibilidad ≥ 50% con una especificidad ≥ 95%, con lo que se incluyó el diagnóstico con un resultado positivo (prueba SpPin, si la especificidad es alta, una prueba positiva confirma la patología).
Se incluyeron 49 estudios con 4807 mujeres: 13 estudios evaluaron la endometriosis pelviana, diez los endometriomas y 15 la EIP, y 33 estudios consideraron la endometriosis en sitios anatómicos específicos. La mayoría de los estudios fueron de calidad metodológica baja. Las modalidades más estudiadas fueron la ecografía transvaginal (ETV) y la imagenología de resonancia magnética (IRM), con medidas de resultado que habitualmente demostraron diversidad en las estimaciones diagnósticas; sin embargo, no fue posible determinar de manera fiable las fuentes de heterogeneidad. Ninguna prueba de imagenología cumplió los criterios para una prueba de reemplazo o de selección para detectar la endometriosis pelviana, aunque la ETV se acercó a los criterios para una prueba de selección SpPin. En cuanto al endometrioma, la ETV (ocho estudios, 765 participantes; sensibilidad 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,87 a 0,99; especificidad 0,96; IC del 95%: 0,92 a 0,99) se calificó como una prueba de selección SpPin y se aproximó a los criterios de una prueba de reemplazo y de selección SnNout, mientras que la resonancia magnética (tres estudios, 179 participantes; sensibilidad 0,95; IC del 95%: 0,90 a 1,00; especificidad 0,91; IC del 95%: 0,86 a 0,97) cumplió los criterios de una prueba de reemplazo y de selección SnNout y se aproximó a los criterios de una prueba SpPin. Para la EIP, la ETV (nueve estudios, 12 conjuntos de datos, 934 participantes; sensibilidad 0,79; IC del 95%: 0,69 a 0,89; especificidad 0,94; IC del 95%: 0,88 a 1,00) se acercó a los criterios para una prueba de selección SpPin, y la IRM (seis estudios, siete conjuntos de datos, 266 participantes; sensibilidad 0,94; IC del 95%: 0,90 a 0,97; especificidad 0,77; IC del 95%: 0,44 a 1,00) se acercó a los criterios para una prueba de reemplazo y de selección SnNout. No fue posible evaluar estadísticamente otras pruebas de imagenología examinadas en estudios individuales pequeños.
La ETV cumplió con los criterios para una prueba de selección SpPin en la visualización de la EIP hasta los ligamentos uterosacros, el tabique rectovaginal, la pared vaginal, el fondo de saco de Douglas (FSD) y el rectosigmoide. La IRM cumplió con los criterios para una prueba de selección SpPin para la endometriosis del FSD, vaginal y rectosigmoidea. La ecografía transrectal (ETR) podría ser útil como prueba de selección SpPin para el compromiso del rectosigmoide, aunque no se pudo evaluar de forma adecuada para otros sitios anatómicos debido a que los datos heterogéneos fueron escasos. El enema con tomografía computarizada con multidetección (e-TCMD) mostró un rendimiento diagnóstico más alto para la endometriosis rectosigmoidea y otra endometriosis intestinales y cumplió con los criterios de las pruebas de selección SpPin y SnNout, aunque los estudios fueron muy escasos para proporcionar resultados significativos.
Las exactitudes diagnósticas fueron mayores para la ETV con preparación intestinal (ETV-PI) y contraste rectal con agua (ETV-CRA) y para la IRM 3.0T que para los métodos convencionales, aunque la escasez de estudios impidió la evaluación estadística.
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