¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar?
La tuberculosis es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Aunque la tuberculosis es en gran medida curable cuando se detecta a tiempo y se trata eficazmente, alrededor de 1 200 000 personas murieron de tuberculosis en 2019. La Xpert MTB/RIF y la Xpert Ultra (la versión más reciente) son pruebas rápidas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud que detectan simultáneamente la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina en personas con síntomas de tuberculosis. La rifampicina es un medicamento antituberculoso importante. No reconocer la tuberculosis cuando está presente (falso negativo) puede dar lugar a una enfermedad grave y a la muerte, así como a un mayor riesgo de infectar a otras personas. Un diagnóstico incorrecto de tuberculosis (falso positivo) puede provocar ansiedad, pruebas adicionales, tratamiento innecesario y efectos secundarios de la medicación.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Determinar la exactitud de la Xpert Ultra en comparación con la Xpert MTB/RIF para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar y la resistencia a la rifampicina en adultos. Recientemente se ha publicado una amplia revisión de la exactitud de la Xpert MTB/RIF en forma de revisión Cochrane.
¿Qué se estudió en esta revisión?
Se comparó la exactitud diagnóstica de la Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF con los resultados medidos principalmente en relación con el cultivo (detección de la tuberculosis pulmonar) y las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos y los ensayos con sondas en línea (detección de la resistencia a la rifampicina).
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Nueve estudios (3500 participantes) compararon la Xpert Ultra con la Xpert MTB/RIF para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, y cinco estudios (930 participantes) compararon la Xpert Ultra con la Xpert MTB/RIF para la resistencia a la rifampicina.
¿Cuánta certeza existe sobre los resultados de esta revisión?
Existe certeza. La revisión incluyó suficientes estudios y participantes y utilizó estándares de referencia óptimos. En la comparación entre la Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF, la mayoría de los estudios tenían un bajo riesgo de sesgo.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Personas que se cree que tienen tuberculosis pulmonar.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Los resultados de estos estudios indican que, en teoría, en una población de 1000 personas en la que 100 de las que presentan síntomas tienen tuberculosis pulmonar, la Xpert Ultra pasará por alto nueve casos y la Xpert MTB/RIF pasará por alto 15 casos. El número de personas diagnosticadas erróneamente con tuberculosis pulmonar sería de 40 con Xpert Ultra y de 14 con Xpert MTB/RIF.
Los resultados de estos estudios indican que, en teoría, en una población de 1000 personas de las que 100 tienen resistencia a la rifampicina, la Xpert Ultra pasará por alto cinco casos, y la Xpert MTB/RIF pasará por alto cinco casos. El número de personas diagnosticadas erróneamente con resistencia a la rifampicina sería de ocho con Xpert Ultra, y de 11 con Xpert MTB/RIF.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
28 de enero de 2020.
La Xpert Ultra tiene una mayor sensibilidad y una menor especificidad que la Xpert MTB/RIF para la tuberculosis pulmonar, especialmente en los participantes con frotis negativo y en las personas con VIH. La especificidad de la Xpert Ultra fue inferior a la de la Xpert MTB/RIF en los participantes con antecedentes de tuberculosis. Es de esperar que el equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad varíe según el contexto. Para la detección de la resistencia a la rifampicina, la Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF tuvieron una sensibilidad y especificidad similares. Los resultados positivos a nivel de trazas con la Xpert Ultra fueron frecuentes.
La Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF proporcionan resultados exactos y permiten iniciar rápidamente el tratamiento de la tuberculosis resistente a la rifampicina y multirresistente.
La Xpert MTB/RIF y la Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) son pruebas rápidas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que detectan simultáneamente la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina en personas con signos y síntomas de tuberculosis. Esta revisión se basa en la reciente y extensa revisión Cochrane sobre la exactitud de la Xpert MTB/RIF.
Comparar la exactitud diagnóstica de la Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF para la detección de la tuberculosis pulmonar y la detección de la resistencia a la rifampicina en adultos con tuberculosis pulmonar presunta. Para la tuberculosis pulmonar y la resistencia a la rifampicina, también se investigaron las posibles fuentes de heterogeneidad.
También se resumió la frecuencia de los resultados positivos a nivel de trazas de la Xpert Ultra y se calculó la exactitud de la Xpert Ultra tras la repetición de la prueba en aquellos con resultados positivos a nivel de trazas.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), MEDLINE, Embase, Science Citation Index, Web of Science, LILACS, Scopus, la ICTRP de la OMS, el registro ISRCTN y ProQuest hasta el 28 de enero de 2020 sin restricciones de idioma.
Se incluyeron estudios de exactitud diagnóstica con muestras respiratorias en adultos con tuberculosis pulmonar presunta que compararon directamente las pruebas índice. Para la detección de la tuberculosis pulmonar, los estándares de referencia fueron el cultivo y un estándar de referencia compuesto. Para la resistencia a la rifampicina, los estándares de referencia fueron las pruebas de susceptibilidad a los fármacos basadas en cultivos y los ensayos con sondas en línea.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario estandarizado, e incluyeron datos por frotis y estado del VIH. El riesgo de sesgo se evaluó mediante QUADAS-2 y QUADAS-C. Se realizaron metanálisis comparando las sensibilidades y especificidades agrupadas, por separado para la detección de la tuberculosis pulmonar y la detección de la resistencia a la rifampicina, y por separado por estándar de referencia. La mayoría de los análisis utilizaron un modelo de efectos aleatorios de dos variables. Para la detección de la tuberculosis, se calculó la exactitud en los estudios con participantes que no fueron seleccionados en base a pruebas de microscopía previas o antecedentes de tuberculosis. Se realizaron análisis de subgrupos según el estado del frotis, el estado del VIH y los antecedentes de tuberculosis. Se resumieron los resultados a nivel de trazas con la Xpert Ultra.
Se identificaron nueve estudios (3500 participantes): siete incluyeron participantes no seleccionados (2834 participantes). Todos compararon la Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF para la detección de la tuberculosis pulmonar; siete estudios utilizaron un diseño pareado de exactitud comparativa y dos estudios utilizaron un diseño aleatorizado. Cinco estudios compararon la Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF para la detección de la resistencia a la rifampicina; cuatro estudios utilizaron un diseño pareado y un estudio utilizó un diseño aleatorizado. De los nueve estudios incluidos, siete (78%) se realizaron principal o exclusivamente en países con alta carga de tuberculosis. Para la detección de la tuberculosis pulmonar, la mayoría de los estudios tenían un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios.
Detección de la tuberculosis pulmonar
La sensibilidad y especificidad agrupadas de la Xpert Ultra (intervalo de credibilidad del 95%) versus el cultivo fueron del 90,9% (86,2 a 94,7) y del 95,6% (93,0 a 97,4) (siete estudios, 2834 participantes; evidencia de certeza alta) versus la sensibilidad y especificidad agrupadas de la Xpert MTB/RIF del 84,7% (78,6 a 89,9) y del 98,4% (97,0 a 99,3) (siete estudios, 2835 participantes; evidencia de certeza alta). Se calculó que la diferencia en la exactitud de la Xpert Ultra menos la Xpert MTB/RIF fue del 6,3% (0,1 a 12,8) para la sensibilidad y del -2,7% (-5,7 a -0,5) para la especificidad. Si las estimaciones puntuales de la Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF se aplican a una cohorte hipotética de 1000 pacientes, en la que el 10% de los que presentan síntomas tienen tuberculosis pulmonar, la Xpert Ultra no identificará nueve casos, y la Xpert MTB/RIF no identificará 15 casos. El número de personas diagnosticadas erróneamente con tuberculosis pulmonar sería de 40 con Xpert Ultra y 14 con Xpert MTB/RIF.
En los participantes con frotis negativo y cultivo positivo, la sensibilidad agrupada fue del 77,5% (67,6 a 85,6) para la Xpert Ultra versus 60,6% (48,4 a 71,7) para la Xpert MTB/RIF; la especificidad agrupada fue del 95,8% (92,9 a 97,7) para la Xpert Ultra versus 98,8% (97,7 a 99,5) para la Xpert MTB/RIF (seis estudios).
En las personas con VIH, la sensibilidad agrupada fue del 87,6% (75,4 a 94,1) para la Xpert Ultra versus 74,9% (58,7 a 86,2) para la Xpert MTB/RIF; la especificidad agrupada fue del 92,8% (82,3 a 97,0) para la Xpert Ultra versus 99,7% (98,6 a 100,0) para la Xpert MTB/RIF (tres estudios).
En los participantes con antecedentes de tuberculosis, la sensibilidad agrupada fue del 84,2% (72,5 a 91,7) para la Xpert Ultra versus 81,8% (68,7 a 90,0) para la Xpert MTB/RIF; la especificidad agrupada fue del 88,2% (70,5 a 96,6) para la Xpert Ultra versus 97,4% (91,7 a 99,5) para la Xpert MTB/RIF (cuatro estudios).
La proporción de resultados positivos a nivel de trazas con la Xpert Ultra varió entre el 3,0% y el 30,4%. Los datos no fueron suficientes para determinar la exactitud de la repetición de la prueba Xpert Ultra en individuos con resultados iniciales positivos a nivel de trazas.
Detección de resistencia a la rifampicina
La sensibilidad y especificidad agrupadas fueron del 94,9% (88,9 a 97,9) y del 99,1% (97,7 a 99,8) (cinco estudios, 921 participantes; evidencia de certeza alta) para la Xpert Ultra versus 95,3% (90,0 a 98,1) y 98,8% (97,2 a 99,6) (cinco estudios, 930 participantes; evidencia de certeza alta) para la Xpert MTB/RIF. La diferencia en la precisión de la Xpert Ultra menos la Xpert MTB/RIF se calculó en -0,3% (-6,9 a 5,7) para la sensibilidad y 0,3% (-1,2 a 2,0) para la especificidad. Si las estimaciones puntuales de la Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF se aplican a una cohorte hipotética de 1000 pacientes, en la que el 10% de los que presentan síntomas tienen resistencia a la rifampicina, la Xpert Ultra no identificará cinco casos, y la Xpert MTB/RIF no identificará cinco casos. El número de personas diagnosticadas erróneamente con resistencia a la rifampicina sería de ocho con Xpert Ultra y 11 con Xpert MTB/RIF.
Se identificó un mayor número de resultados indeterminados de resistencia a la rifampicina con Xpert Ultra, proporción agrupada 7,6% (2,4 a 21,0) en comparación con una proporción agrupada de la Xpert MTB/RIF del 0,8% (0,2 a 2,4). La diferencia calculada en la proporción agrupada de resultados indeterminados de resistencia a la rifampicina con Xpert Ultra versus Xpert MTB/RIF fue del 6,7% (1,4 a 20,1).
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