¿Cuál es el problema?
Se examinó la evidencia a favor y en contra de añadir el cribado con ecografía a las mamografías en mujeres con un riesgo medio de cáncer de mama.
¿Por qué es esto importante?
Es importante sopesar los pros y los contras del cribado, porque el aumento de la detección de tumores mediante el cribado no significa necesariamente que se salven más mujeres. La evidencia muestra que la mamografía en mujeres sanas de entre 50 y 69 años puede detectar precozmente el cáncer de mama y reducir el riesgo de muerte por esta enfermedad. Sin embargo, la mamografía no es una herramienta perfecta para detectar el cáncer de mama y puede pasar por alto tumores en algunas mujeres, sobre todo en las que tienen mamas densas. En estas mujeres, el tumor es difícil de distinguir del tejido mamario normal en la mamografía. En el caso de las mujeres con mamas no densas, la ecografía suele realizarse de forma rutinaria además de la mamografía para aumentar la sensibilidad del cribado.
Brecha en la evidencia: ningún estudio examinó el efecto del cribado adicional con ecografía sobre la muerte
Para determinar si el cribado rutinario con mamografía y ecografía es beneficioso, es esencial un estudio (idealmente un ensayo controlado aleatorizado [ECA], es decir, un estudio en el que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos terapéuticos) en el que se compare si las tasas de progresión de la enfermedad y de mortalidad difieren entre los distintos métodos. Ninguno de los estudios, que hicieron un seguimiento de las mujeres de uno a tres años, duró lo suficiente como para determinar si un mayor número de casos de cáncer detectados durante el cribado con mamografía y ecografía conlleva una reducción de la enfermedad y la muerte.
¿Cuántos cánceres más detecta la mamografía de cribado con ecografía adicional?
Se encontró un ECA y siete estudios de cohortes (un tipo de estudio en el que se realiza un seguimiento de grupos de personas a lo largo del tiempo) que analizaron si la combinación de mamografía y ecografía es más eficaz que la mamografía sola para la detección precoz del cáncer de mama en mujeres con un riesgo medio de cáncer de mama sin síntomas.
Los métodos del ECA fueron sólidos y el estudio representó la mejor evidencia disponible en la actualidad. En el estudio participaron 72 717 mujeres con un riesgo medio de padecer cáncer de mama, de las cuales el 58% tenía tejido mamario denso. Tras un seguimiento de dos años, a las mujeres sometidas a un único cribado con una combinación de mamografía y ecografía se les detectaron dos cánceres de mama más por cada 1000 mujeres en comparación con las mujeres sometidas a un único cribado con mamografía (5,0 frente a 3,2 por cada 1000 mujeres sometidas a cribado).
¿Cuál es la eficacia del cribado ecográfico adicional en mujeres con mamas densas o no densas?
Una publicación reciente analizó un subgrupo del ECA de 19 213 mujeres, e informó los resultados por separado para las mujeres con mamas densas y no densas.
En las mujeres con mamas densas, se detectaron tres cánceres de mama más por cada 1000 mujeres con mamografía y ecografía que con la mamografía sola. Este hallazgo fue apoyado por evidencia real: el resultado combinado de tres estudios de cohortes que examinaron un total de 50 327 mujeres con mamas densas halló cánceres adicionales en mujeres con mamas densas cuando la mamografía de cribado se complementó con ecografía. En mujeres con mamas no densas, los resultados de dos estudios de cohortes con datos de 40 636 mujeres no coincidieron con el ECA y no encontraron diferencias significativas en la proporción de casos de cáncer entre los dos métodos de cribado.
¿Cuántos casos de cáncer eran invasivos y tenían ganglios linfáticos afectados?
En el ECA, el 71% de todos los tumores identificados en el cribado se clasificaron como invasivos, sin diferencias significativas entre los dos grupos. Sin embargo, el resultado de la diferencia entre los dos grupos fue impreciso, y la confianza de esta revisión en el resultado es baja. En las mujeres con cáncer invasivo detectado mediante la mamografía de cribado combinado con ecografía, los ganglios linfáticos estaban afectados en menos casos que en el grupo cribado únicamente mediante mamografía (18% [23 de 128] frente a 34% [29 de 86]).
Cáncer de intervalo: casos de cáncer detectados entre rondas de cribado
El ECA también demostró que los cánceres que no se detectaron durante los exámenes de cribado (pero sí en el periodo de tiempo entre exámenes) se produjeron con menos frecuencia cuando el cribado se realizó con una combinación de mamografía y ecografía (5 frente a 10 por 10 000) que cuando el cribado se realizó sólo con mamografía.
Tasa de falsos positivos y falsos negativos
La tasa de resultados falsos negativos, que indican un resultado negativo cuando hay cáncer, fue menor (9% frente a 23%) cuando se realizó la ecografía además de la mamografía. Sin embargo, la combinación de mamografía y ecografía dio lugar a más falsos positivos que la mamografía sola en mujeres sin cáncer: 123 frente a 86 por 1000 mujeres. Además, de 1000 mujeres examinadas con una combinación de mamografía y ecografía, 27 más necesitaron una biopsia que con la mamografía sola.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron estudios publicados hasta mayo de 2021.
Conclusión
No está claro si la ecografía, además de la mamografía de cribado, puede reducir el riesgo de muerte por cáncer de mama, ni en qué medida, por lo tanto la ecografía no debe utilizarse de forma rutinaria. Para que las mujeres puedan tomar una decisión con conocimiento de causa, se debe evaluar si los pocos cánceres adicionales que pueden detectarse mediante ecografía se traducen realmente en una disminución de la enfermedad y la muerte por cáncer de mama.
Según un estudio realizado en mujeres con un riesgo medio de cáncer de mama, la ecografía, además de la mamografía, permite detectar más casos de cáncer de mama. En el caso de las mujeres con mamas densas, los estudios de cohortes más acordes con la práctica clínica real confirmaron este hallazgo, mientras que los estudios de cohortes para mujeres con mamas no densas no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos intervenciones de cribado.
Sin embargo, el número de resultados falsos positivos y las tasas de biopsia fueron mayores en las mujeres que recibieron ecografía adicional para el cribado del cáncer de mama. Ninguno de los estudios incluidos analizó si el mayor número de cánceres detectados mediante cribado en el grupo de intervención se tradujo en una menor tasa de mortalidad en comparación con la mamografía sola. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados o estudios de cohortes prospectivos con un periodo de observación más largo para evaluar los efectos de las dos intervenciones de cribado sobre la morbilidad y la mortalidad.
La mamografía de cribado puede detectar el cáncer de mama en una fase temprana. Los partidarios de añadir la ecografía al régimen de cribado la consideran un método seguro y barato para reducir las tasas de falsos negativos durante el cribado. Sin embargo, quienes se oponen a ella argumentan que la realización de ecografías complementarias también aumentará la tasa de falsos positivos y puede dar lugar a biopsias y tratamientos innecesarios.
Evaluar la eficacia comparativa y la seguridad de la mamografía en combinación con la ecografía mamaria versus la mamografía sola para el cribado del cáncer de mama en mujeres con un riesgo medio de padecer cáncer de mama.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, en la Plataforma del Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (WHO ICTRP) y en ClinicalTrials.gov hasta el 3 de mayo de 2021.
Para la eficacia y los daños, se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los estudios controlados no aleatorizados que reclutaron al menos 500 mujeres con un riesgo medio de cáncer de mama entre las edades de 40 y 75 años.
También se incluyeron estudios en los que el 80% de la población cumplía los criterios de inclusión de edad y riesgo de cáncer de mama.
Dos autores de la revisión examinaron los resúmenes y los textos completos, evaluaron el riesgo de sesgo y aplicaron el método GRADE. Se calculó la razón de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% a partir de las tasas de eventos disponibles. Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios.
Se incluyeron ocho estudios: un ECA, dos estudios de cohortes prospectivos y cinco estudios de cohortes retrospectivos, que reclutaron 209 207 mujeres con una duración del seguimiento de uno a tres años. La proporción de mujeres con mamas densas osciló entre el 48% y el 100%. Cinco estudios utilizaron mamografía digital; un estudio utilizó tomosíntesis mamaria; y dos estudios utilizaron ecografía mamaria automatizada (ABUS) además de la mamografía de cribado. Un estudio utilizó mamografía digital sola o en combinación con tomosíntesis mamaria y ABUS o ecografía manual. Seis de los ocho estudios evaluaron la tasa de casos de cáncer detectados tras una ronda de cribado, mientras que dos estudios sometieron a las mujeres a cribado una, dos o más veces.
Ninguno de los estudios evaluó si la mamografía de cribado en combinación con la ecografía conducía a una menor mortalidad por cáncer de mama o por todas las causas. La evidencia de certeza alta de un ensayo mostró que el cribado con una combinación de mamografía y ecografía detecta más cáncer de mama que la mamografía sola. El ensayo J-START (Japan Strategic Anti-cancer Randomised Trial), en el que participaron 72 717 mujeres asintomáticas, tenía un riesgo de sesgo bajo y descubrió que se detectaban dos cánceres de mama adicionales por cada 1000 mujeres a lo largo de dos años con una ecografía adicional que los que se detectaban con la mamografía sola (5 versus 3 por 1000; RR 1,54; IC del 95%: 1,22 a 1,94). La evidencia de certeza baja mostró que el porcentaje de tumores invasivos fue similar, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (69,6% [128 de 184] versus 73,5% [86 de 117]; RR 0,95; IC del 95%: 0,82 a 1,09). Sin embargo, el estado positivo de los ganglios linfáticos se detectó con menos frecuencia en las mujeres con cáncer invasivo que se sometieron a mamografía de cribado en combinación con ecografía que en las mujeres que se sometieron a mamografía sola (18% [23 de 128] versus 34% [29 de 86]; RR 0,53; IC del 95%: 0,33 a 0,86; evidencia de certeza moderada). Además, los carcinomas de intervalo se produjeron con menor frecuencia en el grupo sometido a cribado mediante mamografía y ecografía en comparación con la mamografía sola (5 versus 10 en 10 000 mujeres; RR 0,50; IC del 95%: 0,29 a 0,89; 72 717 participantes; evidencia de certeza alta). Los resultados falsos negativos fueron menos frecuentes cuando se utilizó la ecografía además de la mamografía que con la mamografía sola: 9% (18 de 202) versus 23% (35 de 152; RR 0,39; IC 95%: 0,23 a 0,66; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, el número de resultados falsos positivos y de biopsias necesarias fue mayor en el grupo con cribado ecográfico adicional. Entre 1000 mujeres sin cáncer, 37 más recibieron un resultado falso positivo cuando participaron en un cribado con una combinación de mamografía y ecografía que con mamografía sola (RR 1,43; IC 95%: 1,37 a 1,50; evidencia de certeza alta). En comparación con la mamografía sola, por cada 1000 mujeres que participan en el cribado con una combinación de mamografía y ecografía, 27 mujeres más se someterán a una biopsia (RR 2,49; IC del 95%: 2,28 a 2,72; evidencia de certeza alta). Los resultados de estudios de cohortes con limitaciones metodológicas confirmaron estos hallazgos.
Un análisis secundario del J-START proporcionó resultados de 19 213 mujeres con mamas densas y no densas. En las mujeres con mamas densas, la combinación de mamografía y ecografía detectó tres casos más de cáncer (0 menos a 7 más) por cada 1000 mujeres sometidas a cribado que los detectados por la mamografía sola (RR 1,65; IC del 95%: 1,0 a 2,72; 11 390 participantes; evidencia de certeza alta). Un metanálisis de tres estudios de cohortes con datos de 50 327 mujeres con mamas densas apoyó este hallazgo, mostrando que la mamografía y la ecografía combinadas conducían a un número de casos de cáncer diagnosticados estadísticamente significativo en comparación con la mamografía sola (RR 1,78; IC del 95%: 1,23 a 2,56; 50 327 participantes; evidencia de certeza moderada). En el caso de las mujeres con mamas no densas, el análisis secundario del estudio J-START demostró que se detectaban más casos de cáncer al añadir la ecografía a la mamografía de cribado en comparación con la mamografía sola (RR 1,93; IC del 95%: 1,01 a 3,68; 7823 participantes; evidencia de certeza moderada), mientras que dos estudios de cohortes con datos de 40 636 mujeres no hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos métodos de cribado (RR 1,13; IC del 95%: 0,85 a 1,49; evidencia de certeza baja).
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