Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia acerca del efecto de la corriente eléctrica directa al cerebro (estimulación transcraneal con corriente directa [ETCD]) para reducir el deterioro en las actividades cotidianas (AC), la funcionalidad del brazo y la pierna, la fuerza muscular y las capacidades cognitivas (que incluyen la inatención espacial), los abandonos y los episodios adversos en las personas después de un ictus.
Antecedentes
El ictus es una de las causas principales de muerte y discapacidad en todo el mundo. La mayoría de los ictus se producen cuando un coágulo de sangre bloquea un vaso sanguíneo del cerebro. Sin un suministro de sangre adecuado, el cerebro sufre rápidamente daño, que puede ser permanente. Este daño a menudo causa un deterioro de las AC y de las funciones motoras y cognitivas de los supervivientes de un ictus. Según las personas con ictus, los cuidadores y los profesionales de la salud, mejorar las capacidades cognitivas después de un ictus es la prioridad de investigación número uno en este campo de la medicina. Por lo tanto, se necesita una rehabilitación neurológica, que incluya estrategias de capacitación eficaces, para facilitar la recuperación y reducir la carga del ictus. Las terapias adaptadas a las necesidades de los pacientes y los cuidadores son especialmente importantes. Las estrategias actuales de rehabilitación tienen una eficacia limitada para mejorar estas deficiencias. Una posibilidad para mejorar los efectos de la rehabilitación podría ser el agregado de estimulación cerebral sin romper la piel, por medio de la ETCD. Esta técnica puede alterar el funcionamiento del cerebro y se puede utilizar para reducir el deterioro en las AC y la funcionalidad. Sin embargo, aún no se conoce la efectividad de esta intervención para mejorar los desenlaces de la rehabilitación.
Fecha de la búsqueda
Esta revisión está actualizada hasta enero de 2019.
Características de los estudios
Se incluyeron 67 estudios con 1729 participantes adultos con un ictus isquémico o hemorrágico agudo, posagudo o crónico. La media de edad en los grupos experimentales varió de 43 años hasta 70 años, y de 45 años hasta 75 años en los grupos control. El nivel de deficiencia de los participantes varió de grave a moderado. La mayoría de los estudios se realizaron en ámbitos hospitalarios. Se administraron diferentes tipos de estimulación con diferentes duraciones y dosis de estimulación y se compararon con la ETCD simulada o con una intervención de control activo. ETCD simulada significa que la estimulación se desconecta de manera encubierta en el primer minuto de la intervención.
Resultados clave
Esta revisión encontró que la ETCD puede mejorar las AC, pero no mejora la funcionalidad del brazo y la pierna, la fuerza muscular ni las capacidades cognitivas. Las proporciones de episodios adversos y de pacientes que interrumpieron el tratamiento fueron comparables entre los grupos. Los estudios incluidos difirieron en cuanto al tipo, la ubicación y la duración de la estimulación, la cantidad de corriente administrada, el tamaño y la colocación de los electrodos, así como en el tipo y la ubicación del ictus. Se necesitan estudios de investigación futuros en esta área para fomentar la base de evidencia de estos resultados, especialmente con respecto a la funcionalidad del brazo y la pierna, la fuerza muscular y las capacidades cognitivas (que incluyen la inatención espacial).
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de la ETCD para mejorar las AC varió de muy baja a alta. Fue de baja a moderada para la funcionalidad de las extremidades superiores, y moderada para los episodios adversos y las personas que interrumpieron el tratamiento.
Hay evidencia de calidad muy baja a moderada sobre la efectividad de la ETCD versus el control (intervención simulada o cualquier otra intervención) para mejorar los desenlaces en las AC después del accidente cerebrovascular. Sin embargo, los resultados no persistieron en los análisis de sensibilidad que sólo incluyeron los ensayos con una ocultación adecuada de la asignación. Evidencia de calidad baja a alta indica que no hay efecto de la ETCD en la funcionalidad del brazo y la pierna, la fuerza muscular ni las capacidades cognitivas de las personas después de un accidente cerebrovascular. Evidencia de calidad muy baja indica que hay un efecto en la inatención unilateral. Hubo evidencia de calidad moderada de que no aumentan los eventos adversos ni el número de personas que interrumpen el tratamiento. Los estudios futuros se deberían centrar en particular en los pacientes que se pueden beneficiar más de la ETCD después de un accidente cerebrovascular, pero también deberían investigar los efectos en la aplicación regular. Por lo tanto, se necesitan más ensayos controlados aleatorizados a gran escala con un diseño de grupos paralelos y una estimación del tamaño de la muestra para la ETCD.
El ictus es una de las causas principales de muerte y discapacidad en todo el mundo. En los supervivientes de un accidente cerebrovascular es frecuente observar un deterioro funcional que resulta en un desempeño deficiente en las actividades cotidianas (AC) . Los enfoques de rehabilitación actuales tienen una eficacia limitada para mejorar el desempeño en las AC, la funcionalidad, la fuerza muscular y las capacidades cognitivas (incluida la inatención espacial) después de un accidente cerebrovascular, siendo la mejoría de la cognición la prioridad de investigación número uno en este campo. Un posible complemento de la rehabilitación del accidente cerebrovascular podría ser la estimulación cerebral no invasiva mediante la estimulación transcraneal de corriente directa (ETCD) para modular la excitabilidad cortical y, por consiguiente, mejorar estos desenlaces en las personas después del accidente cerebrovascular.
Evaluar los efectos de la ETCD sobre las AC, la funcionalidad del brazo y la pierna, la fuerza muscular y las capacidades cognitivas (que incluyen la inatención espacial), los abandonos y los eventos adversos en personas después de un accidente cerebrovascular.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras siete bases de datos en enero de 2019. En un esfuerzo por identificar ensayos adicionales publicados, no publicados y en curso, se realizaron búsquedas en registros de ensayos y en las listas de referencias, búsquedas manuales en actas de congresos y se estableció contacto con autores y fabricantes de equipamiento.
Ésta es la actualización de una revisión existente. La versión anterior de esta revisión se centró en los efectos de la ETCD sobre las AC y la funcionalidad. En esta actualización se ampliaron los criterios de inclusión para comparar cualquier clase de ETCD activa para mejorar las AC, la funcionalidad, la fuerza muscular y las capacidades cognitivas (que incluyen la inatención espacial) versus cualquier tipo de intervención placebo o control.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y aplicaron los criterios GRADE. Si fue necesario, se estableció contacto con los autores para solicitar información adicional. Se recopiló información sobre los abandonos y los eventos adversos a partir de los informes de los ensayos.
Se incluyeron 67 estudios que incluyeron un total de 1729 pacientes después de un accidente cerebrovascular. También se identificaron 116 estudios en curso. El riesgo de sesgo no difirió de manera significativa en las diferentes comparaciones y desenlaces. La mayoría de los participantes presentaron un accidente cerebrovascular isquémico, con una media de edad entre 43 y 75 años, en la fase aguda, posaguda y crónica después de un accidente cerebrovascular, y el nivel de deterioro varió de grave a menos grave. Los estudios incluidos difirieron en cuanto al tipo, la ubicación y la duración de la estimulación, la cantidad de corriente administrada, el tamaño y la colocación de los electrodos, así como en el tipo y la ubicación del accidente cerebrovascular.
Se encontraron 23 estudios con 781 participantes que examinaron los efectos de la ETCD versus la ETCD simulada (o cualquier otra intervención pasiva) sobre la variable principal analizada, las AC después del accidente cerebrovascular. Diecinueve estudios con 686 participantes informaron valores absolutos y mostraron evidencia de un efecto con respecto al desempeño en las AC al final del período de intervención (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,28; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,13 a 0,44; modelo de efectos aleatorios; evidencia de calidad moderada). Cuatro estudios con 95 participantes informaron sobre las puntuaciones de cambio y mostraron un efecto (DME 0,48; IC del 95%: 0,02 a 0,95; evidencia de calidad moderada). Seis estudios con 269 participantes evaluaron los efectos de la ETCD sobre las AC al final del seguimiento y proporcionaron valores absolutos, y encontraron una mejoría en las AC (DME 0,31; IC del 95%: 0,01 a 0,62; evidencia de calidad moderada). Un estudio con 16 participantes proporcionó puntuaciones de cambio y no encontró efectos (DME -0,64; IC del 95%: -1,66 a 0,37; evidencia de calidad baja). Sin embargo, los resultados no persistieron en un análisis de sensibilidad que incluyó sólo ensayos con una ocultación adecuada de la asignación.
Treinta y cuatro ensayos con un total de 985 participantes midieron la funcionalidad de las extremidades superiores al final del período de intervención. Veinticuatro estudios con 792 participantes que presentaron valores absolutos no encontraron evidencia de un efecto a favor de la ETCD (DME 0,17; IC del 95%: -0,05 a 0,38; evidencia de calidad moderada). Diez estudios con 193 participantes que presentaron valores de cambio tampoco encontraron evidencia de un efecto (DME 0,33; IC del 95%: -0,12 a 0,79; evidencia de calidad baja). Con respecto a los efectos de la ETCD en la funcionalidad de las extremidades superiores al final del seguimiento, se identificaron cinco estudios con un total de 211 participantes (valores absolutos) que no mostraron evidencia de un efecto (DME -0,00; IC del 95%: -0,39 a 0,39; evidencia de calidad moderada). Tres estudios con 72 participantes que presentaron puntuaciones de cambio encontraron evidencia de un efecto (DME 1,07; IC del 95%: 0,04 a 2,11; evidencia de calidad baja). Doce estudios con 258 participantes informaron datos de desenlaces sobre la funcionalidad de las extremidades inferiores y 18 estudios con 553 participantes informaron datos de desenlaces sobre la fuerza muscular al final del período de intervención, pero no hubo evidencia de un efecto (evidencia de calidad alta). Tres estudios con 156 participantes informaron datos de desenlace sobre la fuerza muscular al seguimiento, pero no hubo evidencia de un efecto (evidencia de calidad moderada). Dos estudios con 56 participantes no encontraron evidencia de un efecto de la ETCD sobre las capacidades cognitivas (evidencia de calidad baja), pero un estudio con 30 participantes encontró evidencia de un efecto de la ETCD en la mejoría de la inatención espacial (evidencia de calidad muy baja). En 47 estudios con 1330 participantes, las proporciones de abandonos y eventos adversos fueron comparables entre los grupos (razón de riesgos [RR] 1,25; IC del 95%: 0,74 a 2,13; modelo de efectos aleatorios; evidencia de calidad moderada).
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