Antecedentes
El objetivo de esta revisión Cochrane fue medir la efectividad de las intervenciones psicosociales para el tratamiento de los pacientes que consumen de forma perjudicial, abusan o dependen de las benzodiazepinas (BZD). Las BZD son un tipo de fármaco que se puede administrar para tratar a los pacientes con ansiedad, trastorno de pánico, insomnio y un rango de otras afecciones. En general no se recomienda la administración a largo plazo de las BZD ya que puede provocar dependencia física y psicológica, así como síntomas de abstinencia cuando los pacientes reducen su consumo o dejan de utilizarlas. Revisiones sistemáticas anteriores que han examinado otras drogas como la heroína, la cocaína o el alcohol, han indicado algunos efectos beneficiosos de las intervenciones psicosociales para reducir el consumo de estas sustancias. No se han realizado revisiones Cochrane de intervenciones psicosociales para reducir el consumo de BZD.
Características de los estudios
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas y se hicieron búsquedas manuales para identificar e informar todos los estudios (hasta diciembre de 2014) en los que los participantes se asignaron al azar a tratamiento activo con una intervención psicosocial o a un grupo control ninguna intervención o tratamiento habitual (TH). Se incluyeron 25 estudios con 1666 participantes en total que cumplían estos criterios. Dos métodos psicosociales, en particular la terapia cognitivo-conductual (TCC) (11 estudios, 575 participantes) y las entrevistas motivacionales (EM) (cuatro estudios, 80 participantes) tuvieron una calidad suficientemente alta y fueron suficientemente similares entre sí para realizar los metanálisis. Con los otros estudios incluidos (diez estudios, 1042 participantes) no se realizó el metanálisis. Estos estudios más pequeños utilizaron un rango de enfoques que incluyeron: una carta personalizada y una entrevista estandarizada entre los pacientes con el médico general (MG) que realiza las prescripciones y técnicas de relajación.
Hallazgos clave
Se encontró que los estudios de TCC indicaron un efecto beneficioso a corto plazo cuando se agrega a un esquema de reducción gradual, pero este efecto beneficioso no se mantuvo más allá de los tres meses. Los estudios de EM no apoyaron su uso para reducir el consumo de BZD.
Tres estudios más pequeños mostraron algunos resultados promisorios. Un ensayo mostró que las cartas adaptadas enviadas por los MG a los pacientes versus las cartas estándar de los MG estimularon a los pacientes a abandonar o reducir el consumo de BZD (un ensayo, 322 participantes), donde hubo pruebas a favor de la carta personalizada (dos veces más probable) del abandono del consumo de BZD a los 12 meses de seguimiento. Un estudio con 139 participantes que comparó la entrevista estandarizada más un esquema de reducción gradual versus el TH mostró pruebas de un efecto beneficioso en la interrupción y la reducción del consumo de BZD a los seis y 12 meses, pero no a los 36 meses. Un estudio de relajación con 60 participantes que comparó la relajación versus el TH fue significativo a los tres meses de seguimiento para la interrupción exitosa de las BZD.
Otros estudios que utilizaron diversas intervenciones que incluyeron un folleto de autoayuda, orientación electrónica, folleto de autoayuda más una dosis mínima de TCC o TCC sin un esquema de reducción gradual no mostró un efecto beneficioso para reducir el consumo de BZD.
Sobre la base de las decisiones tomadas durante la implementación de los métodos del protocolo para presentar un resumen factible de las pruebas no se obtuvieron datos sobre la calidad de vida, las lesiones autoinflingidas o los eventos adversos.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas se disminuyó para muchos de los resultados en esta revisión. Algunos estudios dependieron casi completamente del autoinforme de los pacientes a los médicos, que no es una forma muy confiable de medir los resultados, especialmente en los estudios de investigación sobre el abuso de sustancias. La mayoría de los estudios incluyeron un número reducido de participantes, y hubo alguna inconsistencia en los resultados. Además, muchos de los estudios más pequeños potencialmente tenían factores de confusión al tener grupos control definidos de manera deficiente; p.ej. adiestramiento en aptitudes avanzadas en el control de los síntomas versus adiestramiento en aptitudes limitadas, o en otro estudio tratamiento de la ansiedad más relajación versus relajación sola u orientación electrónica versus orientación en un consultorio.
Conclusión
La TCC más un esquema de reducción gradual es efectiva a corto plazo (período de tres meses) para reducir el consumo de BZD. Sin embargo, este resultado no se mantiene a los seis meses ni posteriormente. Se debe investigar la posibilidad de incluir una TCC "complementaria" para mantener los efectos a largo plazo. Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la EM para reducir el consumo de BZD. Hay algunas pruebas que indican que una carta personalizada del MG versus una carta general del MG, una entrevista estandarizada versus el TH y la relajación versus el TH podrían ser efectivas para la reducción del consumo de BZD. Actualmente no hay pruebas suficientes de otros enfoques psicosociales para reducir el consumo de BZD.
La TCC más un esquema de reducción gradual es efectiva a corto plazo (período de tres meses) para reducir el consumo de BZD. Sin embargo, este resultado no se mantiene a los seis meses ni posteriormente. Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la EM para reducir el consumo de BZD. Hay pruebas recientes que indican que una carta personalizada del MG versus una carta genérica del MG, una entrevista estandarizada versus TH y relajación versus TH podrían ser efectivas para la reducción del consumo de BZD. Actualmente no hay pruebas suficientes de otros enfoques para reducir el consumo de BZD.
Las benzodiazepinas (BZD) tienen un efecto sedante e hipnótico en las personas. La administración a corto plazo de BZD puede tener efectos beneficiosos, pero el consumo a largo plazo es frecuente, lo que puede conllevar varios riesgos además de la posibilidad de dependencia en los pacientes con dependencia de los opiáceos y los no opiáceos.
Evaluar la efectividad de las intervenciones psicosociales para el tratamiento del consumo perjudicial, el abuso y la dependencia de las BZD en comparación con intervenciones farmacológicas, ninguna intervención, placebo o una intervención psicosocial diferente sobre la reducción del uso de las BZD en grupos dependientes de los opiáceos y dependientes de los no opiáceos.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL- the Cochrane Library, número 12, 2014) que incluye el registro especializado del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drugs and Alcohol Group); PubMed (desde 1966 hasta diciembre 2014); EMBASE (desde 1988 hasta diciembre 2014); CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982 hasta septiembre 2013); PsychINFO (1872 hasta diciembre 2014); ERIC (Education Resources Information Centre, (enero 1966 hasta septiembre 2013); All EBM Reviews (1991 hasta septiembre 2013, Ovid Interface); AMED (Allied & Alternative Medicine) 1985 hasta septiembre 2013); ASSIA (Applied Social Sciences Index & Abstracts (1960 hasta septiembre 2013); LILACS (enero 1982 hasta septiembre 2013); Web of Science (1900 hasta diciembre 2014); Electronic Grey Literature Databases: Dissertation Abstract; Index to Theses.
Ensayos controlados aleatorios que examinaron el uso de una intervención psicosocial para tratar el consumo de las BZD versus intervenciones farmacológicas, ninguna intervención, placebo o una intervención psicosocial diferente para la reducción del uso de las BZD en grupos dependientes de los opiáceos y dependientes de los no opiáceos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar esbozados en las Guías Cochrane.
Veinticinco estudios con 1666 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Los estudios evaluaron muchas intervenciones psicosociales diferentes que incluyeron terapia cognitivo-conductual (TCC) (algunos estudios con un esquema de reducción gradual, otros estudios sin un esquema de reducción gradual), entrevista motivacional (EM), cartas a los pacientes para aconsejarles la reducción o el abandono del consumo de las BZD, estudios de relajación, orientación proporcionada electrónicamente y asesoramiento proporcionado por un médico general (MG). En base a los datos obtenidos, se realizaron dos metanálisis en esta revisión Cochrane: uno que evaluó la efectividad de la TCC más un esquema de reducción gradual versus un esquema de reducción gradual solamente (575 participantes) y uno que evaluó la EM versus tratamiento habitual (TH) (80 participantes).
Hubo pruebas de calidad moderada de que la TCC más un esquema de reducción gradual tuvo mayores probabilidades de lograr la interrupción exitosa del consumo de las BZD en el transcurso de cuatro semanas después del tratamiento en comparación con un esquema de reducción gradual solamente (cociente de riesgos [CR] 1,40; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,05 a 1,86; nueve ensayos, 423 participantes) y pruebas de calidad moderada a los tres meses de seguimiento (CR 1,51; IC del 95%: 1,15 a 1,98) a favor de la TCC (con un esquema de reducción gradual) en 575 participantes. Los efectos fueron menos seguros a los seis, 11, 12, 15 y 24 meses de seguimiento. El efecto de la TCC sobre la reducción del consumo de las BZD > 50% no estuvo claro en todos los puntos temporales examinados debido a que las pruebas fueron de calidad muy baja. Hubo pruebas de calidad muy baja del efecto sobre los abandonos en cualquiera de los intervalos de tiempo; después del tratamiento (CR 1,05; IC del 95%: 0,66 a 1,66), a los tres meses de seguimiento (CR 1,71; IC del 95%: 0,16 a 17,98) y a los seis meses de seguimiento (CR 0,70; IC del 95%: 0,17 a 2,88).
Debido a la calidad muy baja de las pruebas disponibles, el efecto de la EM versus el TH en todos los intervalos de tiempo no está claro; después del tratamiento (CR 4,43; IC del 95%: 0,16 a 125,35; dos ensayos, 34 participantes), a los tres meses de seguimiento (CR 3,46; IC del 95%: 0,53 a 22,45; cuatro ensayos, 80 participantes), a los seis meses de seguimiento (CR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 1,89) y a los 12 meses de seguimiento (CR 1,25; IC del 95%: 0,63 a 2,47). Hubo pruebas de calidad muy baja para determinar el efecto de la EM sobre la reducción de las BZD > 50% a los tres meses de seguimiento (CR 1,52; IC del 95%: 0,60 a 3,83) y a los 12 meses de seguimiento (CR 0,87; IC del 95%: 0,52 a 1,47). Los efectos sobre los abandonos del tratamiento a cualquiera de los intervalos de tiempo entre los dos grupos no estuvieron claros debido a los IC amplios; después del tratamiento (CR 0,50; IC del 95%: 0,04 a 7,10), a los tres meses de seguimiento (CR 0,46; IC del 95%: 0,06 a 3,28), a los seis meses de seguimiento (CR 8,75; IC del 95%: 0,61 a 124,53) y a los 12 meses de seguimiento (CR 0,42; IC del 95%: 0,02 a 7,71).
Las siguientes intervenciones redujeron el consumo de las BZD (carta personalizada del MG versus carta genérica del MG a los 12 meses de seguimiento [CR 1,70; IC del 95%: 1,07 a 2,70; un ensayo, 322 participantes], entrevista estandarizada versus TH a los seis meses de seguimiento [CR 13,11; IC del 95%: 3,25 a 52,83; un ensayo, 139 participantes] y a los 12 meses de seguimiento [CR 4,97; IC del 95%: 2,23 a 11,11] y relajación versus TH a los tres meses de seguimiento [CR 2,20; IC del 95%: 1,23 a 3,94]).
No hubo pruebas suficientes para apoyar las intervenciones restantes.
Se realizó una evaluación del "Riesgo de sesgo" en todos los estudios incluidos. Las pruebas se evaluaron de calidad alta para la generación de la secuencia de asignación, el sesgo de desgaste y el sesgo de informe; de calidad moderada para la ocultación de la asignación, el sesgo de realización para los resultados objetivos y el sesgo de detección para los resultados objetivos; y de calidad baja para el sesgo de realización para los resultados subjetivos y para el sesgo de detección para los resultados subjetivos. Pocos estudios tuvieron sesiones de manualidades o pruebas independientes de la fidelidad con el tratamiento; la mayoría de los períodos de seguimiento fueron de menos de 12 meses.
Sobre la base de las decisiones tomadas durante la implementación de los métodos del protocolo para presentar un resumen factible de las pruebas no se obtuvieron datos sobre la calidad de vida, las lesiones autoinflingidas o los eventos adversos.