Pregunta de la revisión
¿La acupuntura tiene efectos beneficiosos en los síntomas del vaciamiento retardado del estómago?
Antecedentes
La gastroparesia es un trastorno en el que el estómago se vacía más lentamente que lo normal, en ausencia de un bloqueo. Las causas incluyen el daño a los nervios de los intestinos (fracaso autonómico, la mayoría de las veces debido a la diabetes), las infecciones virales y las complicaciones de la cirugía. Los síntomas incluyen sentirse lleno muy poco tiempo después de comenzar a comer, sentirse incómodamente lleno después de comer, náuseas, regurgitación, mareos y timpanismo abdominal. Muchos pacientes no tienen síntomas, pero esta revisión Cochrane se enfoca en los pacientes con síntomas.
Características de los estudios
Se analizaron 32 estudios que incluyeron a un total de 2601 participantes. La mayoría de los ensayos incluyó a pacientes con gastroparesia diabética, que recibieron tratamiento a corto plazo (a menudo cuatro semanas). Seis de los 32 estudios fueron financiados por organismos patrocinadores sin fines de lucro (el gobierno chino y una universidad) y los otros no informaron la fuente de financiamiento. Un estudio comparó acupuntura real con acupuntura simulada (colocación de agujas en puntos diferentes de los de acupuntura). Veintiocho ensayos compararon acupuntura con un fármaco, o acupuntura con un fármaco o con el fármaco solo. Un escaso número de ensayos compararon acupuntura más un tratamiento no farmacológico versus el mismo tratamiento solo. Los fármacos de los ensayos incluyeron principalmente agentes gastrocinéticos (como domperidona, mosaprida y cisaprida), que promueven el vaciamiento del estómago.
Resultados clave
A pesar de que se informó un efecto pequeño, no se conocen los efectos beneficiosos de la acupuntura para la gastroparesia sintomática a corto plazo, cuando se utiliza sola o como agregado a otros tratamientos para la gastroparesia (gastrocinéticos, otra medicación, o "atención habitual"), debido a que la evidencia fue de muy baja certeza. No hay información para ayudar a comprender cualquier efecto beneficioso a largo plazo de la acupuntura. Los efectos de la acupuntura sobre los síntomas de gastroparesia probablemente son poco diferentes de los de la acupuntura simulada a corto plazo. No está claro si la acupuntura ayuda en la gastroparesia después de la cirugía o cuando no se conoce la causa de la gastroparesia, debido a que no hay información suficiente. Ningún ensayo estudió los efectos de la acupuntura sobre la calidad de vida o el vaciamiento retardado del estómago. No se sabe si la acupuntura es segura para los pacientes con diabetes que presentan vaciamiento retardado del estómago, debido a que la seguridad se informó de manera incompleta en la mayoría de los ensayos.
Certeza de la evidencia
En general, la certeza de la evidencia es muy baja. La mayoría de los estudios tuvo problemas de diseño. Se sospechó de la existencia de estudios no publicados y no fue posible tener seguridad con respecto a si los identificados informaron los resultados de forma completa. No hubo una definición consistente de mejoría entre los estudios. Cualquier efecto beneficioso informado puede no ser exacto y se debe interpretar con cuidado. Los ensayos futuros se deben centrar en medidas válidas de los efectos del tratamiento informadas de manera directa por los pacientes, y la evaluación del vaciamiento del estómago. Los ensayos deben cumplir con el estándar de calidad para el diseño y el informe transparente.
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2018.
Hay evidencia de muy baja certeza de un efecto beneficioso a corto plazo con la acupuntura sola o la acupuntura combinada con fármacos gastrocinéticos en comparación con el fármaco solo, en cuanto a la proporción de pacientes que presentaron una mejoría en la gastroparesia diabética. Hay evidencia de sesgo de publicación y un sesgo positivo de efectos de estudios pequeños. Los efectos beneficiosos informados se deben interpretar con gran cuidado debido al riesgo general incierto de sesgo, las mediciones no validadas del cambio en los síntomas subjetivos, el sesgo de publicación y el sesgo de informe de estudios pequeños, así como a la falta de datos sobre los resultados a largo plazo; por lo tanto, los efectos informados en esta revisión pueden ser significativamente diferentes del efecto verdadero. Un ensayo controlado con acupuntura simulada aportó evidencia de certeza baja de ninguna diferencia entre la acupuntura real y simulada en cuanto a la mejoría de los síntomas a corto plazo en la gastroparesia diabética, cuando se midió con una escala validada. Ningún estudio informó cambios en la calidad de vida ni en el uso de medicación.
Debido a la falta de datos, no es posible establecer conclusiones con respecto a los efectos de la acupuntura sobre la gastroparesia de otras etiologías. Los informes de los efectos perjudiciales en su mayoría todavía son incompletos, lo que impide hacer evaluaciones de la seguridad de la acupuntura en esta población. Los estudios de investigación futuros se deben centrar en la reducción de las fuentes de sesgo en el diseño de los ensayos, así como en el informe transparente. Los efectos perjudiciales de las intervenciones se deben informar de manera explícita.
La gastroparesia, un estado de vaciamiento gástrico retardado en ausencia de obstrucción mecánica del estómago, tiene una repercusión significativa sobre la función diaria del paciente y la calidad de vida cuando es sintomática. Las opciones de tratamiento actuales se basan en evidencia limitada de los efectos beneficiosos. La acupuntura se utiliza ampliamente para controlar los trastornos gastrointestinales, aunque su función en los pacientes con gastroparesia sintomática no está clara. Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática de la evidencia.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la acupuntura, en comparación con ningún tratamiento, acupuntura simulada, medicación convencional, atención estándar u otras intervenciones activas no farmacológicas para el tratamiento de los síntomas en pacientes con gastroparesia.
El 26 de marzo de 2018, se realizó una búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL Plus, PsycINFO, AMED, en bases de datos médicas coreanas (incluyendo Korean Studies Information, DBPIA, Korea Institute of Science and Technology Information, Research Information Centre for Health Database, KoreaMed, en la National Assembly Library), y en bases de datos chinas (incluyendo el China Academic Journal). También se realizaron búsquedas de ensayos en curso en dos registros de ensayos clínicos. No se impusieron limitaciones de idioma.
Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon el tipo de acupuntura penetrante con ningún tratamiento, acupuntura simulada, medicación convencional, atención estándar y otras intervenciones activas no farmacológicas en pacientes con gastroparesia sintomática de cualquier etiología (es decir quirúrgica, diabética o idiopática). Fueron elegibles para inclusión los ensayos que informaron los resultados al menos a las cuatro semanas desde el inicio (resultados a corto plazo). Se definieron los resultados a largo plazo como los medidos después de 12 semanas desde el inicio. El resultado primario fue la mejoría de los síntomas de gastroparesia a corto plazo. Los resultados secundarios fueron: la mejoría de los síntomas medida después de tres meses, el cambio en la tasa de vaciamiento gástrico, la calidad de vida, la administración de medicación y los eventos adversos a corto y a largo plazo.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos elegibles según los criterios de selección predeterminados. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los autores de la revisión contactaron con los investigadores para obtener la información que faltaba.
Se incluyeron 32 estudios con un total de 2601 participantes. La acupuntura fue estimulada de forma manual (24 estudios) o estimulada eléctricamente (ocho estudios). La etiología de la gastroparesia fue la diabetes (31 estudios) o la intervención quirúrgica (un estudio). Todos los estudios proporcionaron datos sobre la proporción de pacientes con síntomas de "mejoría", aunque la definición o la clasificación de la mejoría variaron entre los estudios. La mayoría midió sólo los resultados a corto plazo (28 estudios), y sólo un estudio empleó instrumentos validados para evaluar los cambios subjetivos en los síntomas o los datos informados sobre la calidad de vida o la administración de medicación. El informe de los efectos perjudiciales fue incompleto; se informaron eventos adversos leves en sólo siete ensayos. La mayoría de los estudios tuvo riesgo incierto de sesgo en cuanto a la ocultación de la asignación (29/32), el cegamiento del evaluador de resultados (31/32) y el informe selectivo (31/32), así como alto riesgo de sesgo en cuanto al cegamiento del participante/personal (31/32). La acupuntura se comparó con acupuntura simulada (colocación de agujas en puntos diferentes a los de acupuntura), tres tipos diferentes de fármacos gastrocinéticos (domperidona, mosaprida, cisaprida) y un antagonista de los receptores de histamina H₂ (cimetidina).
Hubo evidencia de certeza baja de que las puntuaciones de los síntomas de los participantes que recibieron acupuntura no fueron diferentes de las de los participantes que recibieron acupuntura simulada a los tres meses cuando se midieron en una escala validada.
Hubo evidencia de muy baja certeza de que una mayor proporción de los participantes que recibieron acupuntura tuvieron una "mejoría" en los síntomas a corto plazo en comparación con los participantes que recibieron medicación gastrocinética (cuatro a 12 semanas) (12 estudios; 963 participantes; cociente de riesgos [CR] 1,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,17 a 1,33, I² = 8%). También se informó una mejoría a corto plazo en las puntuaciones de los síntomas generales a favor de la acupuntura en cinco estudios con heterogeneidad considerable.
La acupuntura en combinación con otros tratamientos, incluidos los gastrocinéticos, los no gastrocinéticos y la atención habitual, se comparó con el mismo tratamiento solo. Hubo evidencia de muy baja certeza a favor de la acupuntura para la proporción de participantes con "mejoría" en los síntomas a corto plazo (cuatro a 12 semanas) (17 estudios; 1404 participantes; CR 1,22; IC del 95%: 1,16 a 1,28; I² = 0%). También se informó una mejoría a corto plazo en las puntuaciones de los síntomas generales a favor de la acupuntura (dos estudios, 132 participantes; DM -1,96; IC del 95%: -2,42 a -1,50; I² = 0%).
Siete estudios describieron los eventos adversos, que incluyeron hemorragia leve y hematoma, mareos, xerostomía, heces blandas, diarrea, dolor abdominal, erupción cutánea y fatiga. El resto de los ensayos no informó si ocurrieron eventos adversos.
Los análisis de subgrupos revelaron que los efectos beneficiosos a corto plazo en cuanto a la proporción de pacientes con una "mejoría" en los síntomas no difirieron según el tipo de estimulación de acupuntura (es decir, manual o eléctrica). El análisis de sensibilidad mostró que el uso de un método válido de generación de la secuencia aleatoria, y el uso de mediciones objetivas del vaciamiento gástrico, no alteró la estimación general del efecto en cuanto a la proporción de pacientes con una "mejoría" en los síntomas. El gráfico en embudo (funnel plot) asimétrico indica efectos de estudios pequeños y sesgo de publicación hacia un informe favorable.
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