Esta revisión procura determinar las pruebas actuales sobre el impacto de la transfusión de glóbulos rojos en los pacientes que nacen con problemas cardíacos y que son sometidos a cirugía cardíaca.
Antecedentes
Entre cuatro y nueve niños de cada 1000 nacidos vivos presentan malformaciones en el corazón. La cirugía cardíaca puede permitir que el niño viva y crezca o puede corregir el defecto en los niños y los adultos por igual. Los pacientes a menudo necesitan transfusiones de glóbulos rojos durante o después de la cirugía cardíaca. La mayoría de los pacientes serán sometidos a la cirugía conectados a una máquina de derivación cardiopulmonar (DCP), que actúa como el corazón y los pulmones durante la cirugía. Actualmente se observa que más pacientes sobreviven a la cirugía cardíaca y el objetivo es lograr que la cirugía sea aun más segura. Alguna investigación indica que las transfusiones de glóbulos rojos pueden enfermar más a los pacientes.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en fuentes científicas para identificar ensayos elegibles y se encontraron 11 estudios con 862 participantes. No se encontraron estudios que incluyeran adultos. Los estudios identificados examinaron tres tratamientos: dos ensayos compararon la administración de una transfusión de glóbulos rojos sólo cuando los niveles de hemoglobina en la sangre descendieron por debajo de una determinada concentración (conocido como factor desencadenante de transfusión restrictiva versus liberal); dos ensayos compararon si hubo un beneficio al eliminar los glóbulos blancos (leucocitos) de los glóbulos rojos transfundidos y siete ensayos compararon métodos utilizados para preparar el fluido para la máquina de DCP. Los ensayos fueron diferentes en cuanto a la edad de los participantes, el tipo de cardiopatía y el tratamiento exacto estudiado por lo que no hubo posibilidades de agrupar los datos para el análisis. Ninguno de los estudios informó todos los resultados (una medida del estado clínico y funcional del participante que se usa para evaluar la efectividad de un tratamiento, p.ej. muerte, efectos secundarios).
Resultados clave
El resultado primario fue la muerte dentro del plazo de los 30 días después de la cirugía. Cinco ensayos consideraron este resultado y no encontraron ninguna diferencia clara en la mortalidad entre los brazos de tratamiento. Cuatro ensayos exploraron otros efectos adversos después de una transfusión de glóbulos rojos. Sólo se observó una diferencia en el número de eventos adversos relacionados con la insuficiencia renal: en un ensayo (con 309 participantes), los pacientes que recibieron el rescate celular de los glóbulos rojos durante la DCP presentaron menor probabilidad de insuficiencia renal que los pacientes no expuestos al rescate celular.
Calidad de la evidencia
Esta revisión identificó sólo unos pocos estudios pequeños sobre tres intervenciones. Estos estudios midieron muchos aspectos diferentes de la transfusión de glóbulos rojos en pacientes sometidos a la cirugía cardíaca por lo cual es difícil establecer conclusiones exactas acerca de los beneficios o los riesgos de la transfusión de glóbulos rojos para estos pacientes. Se necesita más investigación para poder extraer conclusiones precisas. Los estudios futuros deben ser más amplios y centrarse en un aspecto de la transfusión en un tipo específico de cardiopatía.
Sólo existe un número escaso de ensayos pequeños y heterogéneos por lo cual no hay pruebas suficientes para evaluar de forma precisa el impacto de la transfusión de glóbulos rojos en los pacientes con cardiopatía congénita sometidos a la cirugía cardíaca. Es posible que la presencia o la ausencia de cianosis repercuta en los resultados del ensayo, lo cual requeriría un tratamiento clínico diferente de los dos grupos. Se justifica la realización de ensayos adicionales específicos, de alta calidad y con el poder estadístico adecuado para evaluar este tema a fondo.
La cardiopatía congénita es la enfermedad congénita neonatal diagnosticada más comúnmente. Sin cirugía, sólo de un 30% a un 40% de los pacientes afectados sobrevivirán hasta los diez años de edad. La mortalidad ha descendido desde los años noventa y las cifras de 2006 a 2007 muestran una supervivencia quirúrgica al año de un 95%. Los pacientes con cardiopatía congénita están potencialmente expuestos a la transfusión de glóbulos rojos en muchos momentos de la vía quirúrgica. Hay varios riesgos asociados con la transfusión de glóbulos rojos que pueden traducirse en un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes.
Evaluar los efectos de la transfusión de glóbulos rojos sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con cardiopatía congénita en el momento de la cirugía cardíaca.
Se hicieron búsquedas en 11 bases de datos bibliográficas y en tres bases de datos de ensayos en curso, incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (número 5, 2013), MEDLINE (Ovid, 1950 hasta el 11 junio 2013), EMBASE (Ovid, 1980 hasta el 11 junio 2013), ClinicalTrials.gov, World Health Organization (WHO) ICTRP y en el ISRCTN Register (hasta junio 2013). También se buscó en las referencias de todos los ensayos identificados, los artículos de revisión pertinentes y resúmenes de entre 2006 y 2010 de los congresos más relevantes. No se limitaron las búsquedas por el idioma de publicación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban intervenciones de transfusión de glóbulos rojos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca por cardiopatía congénita. Se incluyó a participantes de cualquier edad (recién nacidos, pediátricos y adultos) y con cualquier tipo de cardiopatía congénita (cianótica o no cianótica). Se excluyó a los pacientes con cardiopatía congénita sometidos a cirugía no cardíaca. No se excluyó ninguna comorbilidad.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.
Se identificaron 11 ensayos (862 participantes). Todos los ensayos se realizaron en poblaciones neonatales o pediátricas. Los ensayos incluyeron sólo tres áreas de interés: factores desencadenantes de transfusión restrictiva versus liberal (dos ensayos), leucorreducción versus ninguna leucorreducción (dos ensayos) y preparado estándar versus no estándar para la derivación cardiopulmonar (DCP) (siete ensayos). Debido a la diversidad clínica en los grupos participantes (cianóticos [tres ensayos], no cianóticos [cuatro ensayos] o mixtos [cuatro ensayos]) y los grupos de intervención, no fue apropiado agrupar los datos en un metanálisis. Ningún estudio informó datos para todos los resultados de interés para esta revisión. Se observaron diversos riesgos de sesgo entre los ensayos incluidos, y sólo el sesgo de deserción fue bajo en todos los ensayos. El cegamiento del personal del estudio y de los participantes no siempre fue posible, lo cual dependió de la intervención utilizada.
Cinco ensayos (628 participantes) informaron el resultado primario: mortalidad a los 30 días. En tres ensayos (un ensayo que evaluó la transfusión restrictiva y liberal [125 participantes], un ensayo del rescate celular durante la DCP [309 participantes] y un ensayo del lavado de glóbulos rojos durante la DCP [128 participantes]), no hubo diferencias claras en la mortalidad a los 30 días entre los brazos de intervención. En dos ensayos que comparaban el preparado estándar y no estándar para la DCP, no hubo muertes en ninguno de los grupos asignados al azar. La mortalidad a largo plazo fue similar entre los grupos asignados al azar de un ensayo que comparaba la transfusión restrictiva y liberal o el preparado estándar y no estándar para la DCP.
Cuatro ensayos exploraron una diversidad de efectos adversos después de la transfusión de glóbulos rojos. La insuficiencia renal fue el único evento adverso significativamente diferente: los pacientes sometidos al rescate celular de glóbulos rojos durante la DCP presentaron menos probabilidades de insuficiencia renal que los pacientes no expuestos al rescate celular (cociente de riesgos [CR] 0,26; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,09 a 0,79; un estudio, 309 participantes). No hubo pruebas suficientes para determinar si hubo una diferencia entre las estrategias de transfusión en cuanto a otros eventos adversos graves.
La duración de la ventilación mecánica se midió en siete ensayos (768 participantes). En términos generales, no hubo diferencias consistentes en la duración de la ventilación mecánica entre los brazos de intervención y de control.
La duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se midió en seis ensayos (459 participantes). No hubo diferencias claras en la duración de la estancia en la UCI entre los brazos de intervención en los ensayos del factor desencadenante de transfusión y de la leucorreducción. En los ensayos del preparado estándar versus no estándar para la DCP, un ensayo que examinó el impacto del lavado de los glóbulos rojos transfundidos en el preparado para la derivación no mostró diferencias claras en la duración de la estancia en la UCI entre los brazos de intervención, mientras que el ensayo que evaluó la ultrafiltración de la preparación de sangre mostró una duración más corta de la estancia en la UCI en el grupo de ultrafiltración.
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