¿Qué es la EPOC?
La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica común que afecta sobre todo a pacientes fumadores o que han fumado anteriormente. Se podría convertir en la tercera causa principal de muerte a nivel mundial en 2020. Los pacientes con EPOC presentan un empeoramiento gradual de la disnea y la tos con esputo (flema) debido al daño permanente en las vías respiratorias y los pulmones. Los pacientes con EPOC pueden tener exacerbaciones más frecuentes con infecciones respiratorias. Las exacerbaciones pueden dar lugar a la pérdida irreversible adicional de la función pulmonar, así como a días de ausentismo laboral, ingreso hospitalario, reducción de la calidad de vida o incluso la muerte.
¿Por qué se hace esta revisión?
Se buscaba determinar si la administración de antibióticos para prevenir las exacerbaciones (antibióticos "profilácticos") reduce la frecuencia de las exacerbaciones y mejora la calidad de vida. Los estudios que se consideraron administraron antibióticos profilácticos de forma continua (todos los días) o antibióticos administrados de forma intermitente (tres veces por semana) o en pulsos (p.ej., durante cinco días cada ocho semanas)
¿Qué evidencia se encontró?
La última búsqueda de estudios se realizó en julio de 2018. Se encontraron 14 ensayos controlados aleatorios (ECA) con 3932 participantes. Todos los estudios se publicaron entre 2001 y 2015. Nueve estudios analizaron antibióticos continuos, dos estudios analizaron la profilaxis con antibióticos intermitentes y dos los antibióticos en pulsos. El estudio final incluyó un brazo continuo, uno intermitente, uno en pulsos y uno placebo. Los antibióticos investigados fueron azitromicina, eritromicina, claritromicina, roxitromicina, doxiciclina y moxifloxacina. En promedio, los pacientes que participaron en los estudios tenían entre 65 y 72 años de edad y presentaban EPOC moderada o grave. Tres estudios incluyeron a participantes con exacerbaciones frecuentes y dos incluyeron a participantes que necesitaron corticosteroides o antibióticos sistémicos, o ambos, o que se encontraban en el estadio final de la enfermedad y necesitaban oxígeno. Un estudio sólo incluyó a pacientes con una complicación particular de la EPOC, que incluye el corazón y los vasos sanguíneos en los pulmones (conocida como hipertensión pulmonar).
Resultados y conclusiones
Se encontró que con el uso de antibióticos, el número de pacientes que desarrollaron una exacerbación se redujo de forma notable. Por cada ocho participantes tratados, se evitaría que un paciente presentara una exacerbación. Sin embargo, no todos los regímenes antibióticos tuvieron la misma repercusión sobre las exacerbaciones. Los resultados indicaron que los antibióticos administrados al menos tres veces por semana pueden ser más efectivos que los antibióticos administrados diariamente durante unos pocos días seguidos de una interrupción de varias semanas. También se encontró que pudo haber un efecto beneficioso de los antibióticos en la calidad de vida informada por el paciente. Por otro lado, la administración de antibióticos no afectó de forma significativa el número de muertes por cualquier causa, la frecuencia de las hospitalizaciones ni la pérdida de la función pulmonar durante el período de estudio.
Aunque puede haber menos exacerbaciones con los antibióticos, hay considerables inconvenientes a causa de la administración de antibióticos. En primer lugar, hubo eventos adversos específicos asociados con los antibióticos, que difirieron según el antibiótico utilizado; en segundo lugar, los pacientes deben recibir antibióticos regularmente durante años o meses; por último, el aumento resultante en la resistencia a los antibióticos tendrá implicaciones, tanto para los pacientes individuales, como para la comunidad ampliada a causa de la reducción de la efectividad de los antibióticos disponibles actualmente.
Debido a las inquietudes en cuanto a la resistencia a los antibióticos y los efectos adversos específicos, al considerar la administración profiláctica de antibióticos se debe tener presente el equilibrio entre los efectos beneficiosos en los pacientes individuales y los efectos perjudiciales potenciales para la sociedad condicionados por el uso excesivo de antibióticos.
El uso de antibióticos profilácticos continuos e intermitentes da lugar a un efecto beneficioso clínicamente significativo en cuanto a la reducción de las exacerbaciones en pacientes con EPOC. Todos los estudios de los antibióticos continuos e intermitentes utilizaron macrólidos, por lo tanto el efecto beneficioso observado se aplica sólo al uso de los antibióticos macrólidos prescritos al menos tres veces por semana. Aún no se conoce el impacto de los antibióticos en pulsos y se necesitan estudios de investigación adicionales.
Los estudios de esta revisión incluyeron principalmente a participantes que presentaban exacerbaciones frecuentes y EPOC de gravedad al menos moderada. También incluyeron pacientes de edad avanzada con una media de edad de más de 65 años. Los resultados de estos estudios se aplican sólo al grupo de pacientes estudiados en los mismos y pueden no ser generalizables a otros grupos.
Debido a las inquietudes en cuanto a la resistencia a los antibióticos y los efectos adversos específicos, al considerar la administración profiláctica de antibióticos se debe tener presente el equilibrio entre los efectos beneficiosos en los pacientes individuales y los efectos perjudiciales potenciales para la sociedad condicionados por el uso excesivo de antibióticos. La monitorización de los efectos secundarios significativos incluida la pérdida de audición, el tinnitus y el QTc largo en la comunidad en este grupo de pacientes de edad muy avanzada puede requerir recursos de salud adicionales.
Ha habido una renovación del interés en la administración profiláctica de antibióticos para reducir la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Determinar si el tratamiento regular con antibióticos profilácticos (continuo, intermitente o en pulsos) en pacientes con EPOC reduce las exacerbaciones o afecta la calidad de vida.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) y en bibliografías de estudios relevantes. La última búsqueda bibliográfica se realizó el 27 de julio de 2018.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los antibióticos profilácticos con placebo en pacientes con EPOC.
Se utilizaron los métodos estándar Cochrane. Dos autores de la revisión independientes seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Las discrepancias se resolvieron con la participación de un tercer autor de la revisión.
En esta revisión se incluyeron 14 estudios con 3932 participantes. Se identificaron dos estudios adicionales que cumplieron los criterios de inclusión, pero ambos se interrumpieron de forma temprana sin proporcionar resultados. Todos los estudios se publicaron entre 2001 y 2015. Nueve estudios consideraron los antibióticos macrólidos continuos, dos estudios la profilaxis con antibióticos intermitentes (tres veces por semana) y dos estudios consideraron regímenes antibióticos en pulsos (p.ej., cinco días cada ocho semanas). El estudio final incluyó un brazo continuo, uno intermitente y uno en pulsos. Los antibióticos investigados fueron azitromicina, eritromicina, claritromicina, doxiciclina, roxitromicina y moxifloxacina. La duración de los estudios varió de tres a 36 meses y todos realizaron análisis de intención de tratar. La mayoría de los resultados agrupados fueron de calidad moderada. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue por lo general bajo.
Los estudios reclutaron a participantes con una media de edad de entre 65 y 72 años y principalmente con EPOC de una gravedad al menos moderada. Cinco estudios sólo incluyeron a participantes con exacerbaciones frecuentes y dos incluyeron a participantes que necesitaron corticosteroides o antibióticos sistémicos, o ambos, o que se encontraban en el estadio final de la enfermedad y necesitaban oxígeno. Un estudio reclutó a participantes con hipertensión pulmonar secundaria a la EPOC y un estudio adicional estuvo diseñado específicamente para evaluar si la erradicación de la Chlamydia pneumoniae reducía las tasas de exacerbación.
Los resultados coprimarios para esta revisión fueron el número de exacerbaciones y la calidad de vida.
Con el uso de antibióticos profilácticos se redujo el número de participantes que presentaron una o más exacerbaciones (odds ratio [OR] 0,57; IC del 95%: 0,42 a 0,78; participantes = 2716; estudios = 8; evidencia de calidad moderada). Lo anterior representó una reducción del 61% de los participantes del grupo control en comparación con el 47% en el grupo de tratamiento (IC del 95%: 39% a 55%). El número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional con los antibióticos profilácticos administrados durante tres a 12 meses para impedir que un paciente presente una exacerbación (NNTB) fue 8 (IC del 95%: 5 a 17). La prueba para las diferencias entre subgrupos indicó que los antibióticos continuos e intermitentes pueden ser más efectivos que los antibióticos en pulsos (P = 0,02, I² = 73,3%).
La frecuencia de las exacerbaciones por paciente por año también se redujo con el tratamiento profiláctico con antibióticos (cociente de tasas 0,67; IC del 95%: 0,54 a 0,83; participantes = 1384; estudios = 5; evidencia de calidad moderada). Aunque no fue posible agrupar el resultado, seis de los siete estudios que informaron el tiempo hasta la primera exacerbación identificaron un aumento (es decir, un efecto beneficioso) con los antibióticos, que se informó como estadísticamente significativo en cuatro estudios.
Hubo una mejoría estadísticamente significativa en la calidad de vida medida según el St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) con el tratamiento profiláctico con antibióticos, pero fue más pequeña que la mejoría de cuatro unidades que se considera clínicamente significativa (diferencia de medias [DM] -1,94; IC del 95%: -3,13 a -0,75; participantes = 2237; estudios = 7, evidencia de alta calidad).
Los antibióticos profilácticos no mostraron un efecto significativo sobre los resultados secundarios frecuencia de los ingresos hospitalarios, cambio en el volumen espiratorio máximo en un segundo (VEF1), eventos adversos graves o mortalidad por todas las causas (evidencia de calidad moderada). Hubo cierta evidencia de un efecto beneficioso en la tolerancia al ejercicio, pero estuvo condicionada por un estudio individual de calidad metodológica inferior.
Los eventos adversos registrados variaron entre los estudios en dependencia de los diferentes antibióticos utilizados. La azitromicina se asoció con una pérdida significativa de audición en el grupo de tratamiento, que en muchos casos fue reversible o parcialmente reversible. El estudio de la moxifloxacina en pulsos informó un número significativamente mayor de eventos adversos en el brazo de tratamiento debido al aumento notable de los eventos adversos gastrointestinales (p < 0,001). Algunos eventos adversos que dieron lugar a la interrupción de los fármacos, como el desarrollo de intervalos QTc prolongados o tinnitus, no fueron significativamente más frecuentes en el grupo de tratamiento que en el grupo placebo, pero constituyen consideraciones importantes en la práctica clínica.
El desarrollo de resistencia a los antibióticos en la comunidad es de gran preocupación. Seis estudios informaron sobre lo anterior, pero no se pudieron combinar los resultados. Un estudio encontró que los participantes colonizados de forma reciente presentaron tasas mayores de resistencia a los antibióticos. Los participantes colonizados con Pseudomonas sensible a la moxifloxacina al inicio del tratamiento se volvieron resistentes rápidamente con el tratamiento con quinolonas. Un estudio adicional con tres brazos de tratamiento activo encontró un aumento del grado de resistencia a los antibióticos de los aislados en los tres brazos después de 13 semanas de tratamiento.
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