Antecedentes
El delirio es un estado de alteración mental aguda que se presenta en adultos en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se asocia con un tiempo prolongado en ventilación mecánica para ayudar a la respiración, una estancia más prolongada en la UCI y el hospital y un mayor riesgo de muerte. El delirio en la UCI también se vincula con trastornos cognitivos como pérdida de la memoria y la atención, dificultad para concentrarse y reducción de la percepción. Los factores de riesgo de delirio incluyen: la edad avanzada, el alcoholismo, la deficiencia visual/auditiva y, para los pacientes en estado crítico, el uso de restricciones, el dolor prolongado y algunos fármacos.
Pregunta de la revisión
El objetivo era evaluar la evidencia existente sobre el efecto de las intervenciones para la prevención del delirio en la UCI, la reducción de la mortalidad hospitalaria, la reducción de la duración del coma/delirio, la necesidad de ventilación mecánica para ayudar a la respiración, la estancia hospitalaria en la UCI y los trastornos mentales
Características de los estudios
Se incluyeron 12 ensayos controlados aleatorios (3885 participantes) en la revisión. Los estudios incorporaron a adultos de entre 48 a 70 años de edad que se encontraban en UCI quirúrgicas y médicas. Los estudios compararon: fármacos diferentes (tres estudios); diversos enfoques del tratamiento de sedación (cinco estudios); terapia física o cognitiva o ambas (un estudio); reducción del ruido y la luz de la UCI (dos estudios); y la atención de enfermería preventiva (un estudio). El número de participantes en los estudios fue en su mayoría reducido, y no se cegó a los investigadores que evaluaron los efectos sobre los resultados. Se informa de los resultados con respecto al efecto de los dos enfoques explorados con mayor frecuencia para prevenir el delirio, las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, el haloperidol versus un fármaco no activo y la fisioterapia y terapia cognitiva temprana versus la atención habitual.
Resultados clave
Los resultados indican que puede haber poca o ninguna diferencia entre el haloperidol y el placebo para la prevención del delirio en la UCI, pero se necesitan estudios adicionales para reducir la imprecisión y aumentar la confianza en los resultados. Se necesitan más estudios de fisioterapia y terapia cognitiva, ya que no hay evidencia suficiente para determinar si estos enfoques no farmacológicos pueden prevenir el delirio en la UCI. Se necesita investigación adicional para explorar los efectos beneficiosos y perjudiciales de otros enfoques para la prevención del delirio en la UCI, como la sedación y los cambios ambientes de la UCI, y la atención de enfermería especializada para prevenir el delirio.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se calificó como moderada a muy baja. Había problemas de calidad en varios estudios, como el número reducido de participantes y la falta de cegamiento de los evaluadores de los efectos de las intervenciones para prevenir el delirio y otros resultados. Se necesita investigación adicional para aclarar la efectividad de las intervenciones con enfoques de sedación, fisioterapia y terapia cognitiva y cambios en el ambiente. Los cinco estudios en "Estudios en espera de clasificación" y 15 estudios en curso pueden alterar las conclusiones de la revisión una vez que se hayan completado y evaluado.
Probablemente exista poca o ninguna diferencia entre el haloperidol y el placebo para la prevención del delirio en la UCI, aunque se necesitan estudios adicionales para aumentar la confianza en los resultados. La evidencia no es suficiente para determinar los efectos de la intervención física y cognitiva sobre el delirio. Son inciertos los efectos de otras intervenciones farmacológicas, de sedación, ambientales y las intervenciones preventivas llevadas a cabo por enfermería, y es necesario investigarlos en estudios multicéntricos grandes. Cinco estudios esperan la clasificación, y se identificaron 15 en curso, que evaluaron intervenciones farmacológicas, regímenes de sedación, fisioterapia y terapia ocupacional combinada o por separado y medidas ambientales, que pueden alterar las conclusiones de la revisión en el futuro.
El delirio se define como un trastorno de la atención, la percepción y la cognición, con menor capacidad de dirigir, concentrar, mantener y desplazar la atención y menor orientación hacia el ambiente. Los cuadros de delirio son frecuentes en los pacientes en estado crítico que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Puede afectar profundamente tanto al paciente como a la familia, porque se asocia con mayor mortalidad, duración más prolongada de la ventilación mecánica, estancia hospitalaria y en la UCI más prolongada y deterioro cognitivo a largo plazo. También da lugar a mayores costes para la sociedad.
Evaluar la evidencia existente sobre el efecto de las intervenciones de prevención del delirio en la UCI, la mortalidad hospitalaria, el número de días sin delirio y sin coma, los días sin respirador, la estancia hospitalaria en la UCI y el deterioro cognitivo.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, BIOSIS, International Web of Science, Latin American Caribbean Health Sciences Literature, CINAHL desde 1980 hasta el 11 abril 2018 sin ningún límite de idioma. Se adaptó la búsqueda en MEDLINE para buscar en las otras bases de datos. Además, se verificaron las referencias, se buscaron citas y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales. También se verificaron los siguientes registros de ensayos: Current Controlled Trials; ClinicalTrials.gov; y en CenterWatch.com (todos el 24 abril 2018).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de pacientes adultos en la UCI con cuadros clínicos o quirúrgicos que recibían cualquier intervención para la prevención del delirio en la UCI. El control podía ser la atención habitual de la UCI, el placebo o ambos. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Se verificaron los títulos y los resúmenes para excluir los estudios que eran claramente irrelevantes, y se obtuvieron informes completos sobre los que serían relevantes. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos. De ser posible, se realizaron metanálisis; de no ser posible, se sintetizaron los datos de manera narrativa.
La búsqueda electrónica obtuvo 8746 registros. Se incluyeron 12 ECA (3885 participantes) que compararon la atención habitual con las siguientes intervenciones: fármacos usados comúnmente (cuatro estudios); regímenes de sedación (cuatro estudios); fisioterapia o terapia cognitiva, o ambas (un estudio); intervenciones ambientales (dos estudios); y la atención de enfermería preventiva (un estudio). Se encontraron 15 estudios en curso y cinco estudios en espera de clasificación. Los participantes tenían entre 48 y 70 años; un 48% a un 74% eran hombres; la puntuación media de la evaluación de salud crónica y fisiología (APACHE II) fue de 14 a 28 (intervalo 0 a 71; las puntuaciones mayores corresponden a un cuadro más grave y un riesgo mayor de muerte). Con la excepción de un estudio, todos los participantes fueron sometidos a ventilación mecánica en las UCI médicas o quirúrgicas o mixtas. En general, los estudios incluidos tenían un riesgo de sesgo bajo. Seis estudios presentaron un alto riesgo de sesgo de detección debido a la falta de cegamiento de los evaluadores de resultados. Se presentan los resultados para los dos enfoques explorados con más frecuencia para la prevención del delirio: intervención farmacológica y no farmacológica.
Haloperidol versus placebo (dos ECA, 1580 participantes)
La tasa de eventos de delirio en la UCI se midió en un estudio con 1439 participantes. No se identificaron diferencias entre los grupos (cociente de riesgos [CR] 1,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,87 a 1,17)(evidencia de calidad moderada). El haloperidol versus placebo ni redujo ni aumentó la mortalidad hospitalaria (CR 0,98; IC del 95%: 0,80 a 1,22; dos estudios; 1580 participantes) (evidencia de calidad moderada); el número de días sin delirio y sin coma (diferencia de medias [DM] -0,60; IC del 95%: -1,37 a 0,17; dos estudios, 1580 participantes, (evidencia de calidad moderada); número de días sin respirador (media 23,8 [DM -0,30; IC del 95%: -0,93 a 0,33] un estudio; 1439 participantes [evidencia de alta calidad]); la duración de la estancia en la UCI (DM 0,18; IC del 95%: 0,60 a 0,97); dos estudios, 1580 participantes; evidencia de alta calidad). Ninguno de los estudios midió el deterioro cognitivo. En un estudio hubo tres eventos adversos graves en el grupo de intervención y cinco en el grupo placebo; en el otro se registraron cinco eventos adversos graves y tres pacientes murieron, uno en cada grupo. Ninguno de los eventos adversos graves se consideró relacionado con las intervenciones recibidas (evidencia de calidad moderada).
Intervenciones de fisioterapia y terapia cognitiva (un estudio, 65 participantes)
El estudio no midió la tasa de eventos de delirio en la UCI. Una intervención de fisioterapia y terapia cognitiva versus la atención habitual ni redujo ni aumentó la mortalidad hospitalaria (CR 0,94; IC del 95%: 0,40 a 2,20; I² = 0; un estudio, 65 participantes; evidencia de muy baja calidad); el número de días sin delirio y sin coma, (DM -2,8; IC del 95%: -10,1 a 4,6; I² = 0; un estudio, 65 participantes; evidencia de muy baja calidad); el número de días sin respirador (en los 28/30 primeros días) fue de una mediana de 27,4 (IQR 0 a 29,2) y 25 (IQR 0 a 28,9); un estudio, 65 participantes; evidencia de muy baja calidad, la duración de la estancia en la UCI (DM 1,23; IC del 95%: -0,68 a 3,14; I² = 0; un estudio, 65 participantes; evidencia de muy baja calidad); el deterioro cognitivo medido con la MMSE: Mini-Mental State Examination, en que las puntuaciones mayores indican mejor funcionalidad (DM 0,97; IC del 95%: -0,19 a 2,13; I² = 0; un estudio, 30 participantes; evidencia de muy baja calidad); o con el cuestionario Dysexecutive (DEX) (las puntuaciones inferiores indican mejor funcionalidad, [DM -8,76; IC del 95%: -19,06 a 1,54; I² = 0; un estudio, 30 participantes; evidencia de muy baja calidad]). Un paciente presentó dolor lumbar agudo acompañado de una emergencia hipotensiva durante la fisioterapia.
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