Está bien establecido que la dieta desempeña una función principal en el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El hábito dietético mediterráneo tradicional es de interés particular debido a las observaciones desde los años sesenta de que las poblaciones de los países de la región mediterránea como Grecia e Italia, tenían una baja mortalidad por enfermedades cardiovasculares comparadas con las poblaciones del norte de Europa o de los EE.UU., probablemente como resultado de diferentes hábitos alimentarios.
Esta revisión evaluó los efectos de la provisión de asesoramiento dietético para seguir una dieta de estilo mediterráneo o de la provisión de alimentos relevantes a la dieta (o ambos) en los adultos sanos, pacientes con mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y pacientes con enfermedades cardiovasculares, para prevenir la aparición o la recurrencia de enfermedades cardiovasculares y reducir los factores de riesgo asociados con las mismas. Las definiciones de un hábito dietético mediterráneo varían y solo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones que informaron los dos componentes centrales siguientes: un cociente alto de grasas monoinsaturadas/saturadas (uso de aceite de oliva como ingrediente principal para cocinar o consumo de otros alimentos tradicionales con alto contenido de grasas monoinsaturadas como frutos secos) y una ingesta alta de alimentos vegetales, incluidas las frutas, las hortalizas y las legumbres. Los componentes adicionales fueron: el consumo bajo a moderado de vino tinto; el consumo alto de granos enteros y cereales; el consumo bajo de carnes y productos derivados y el mayor consumo de pescado; el consumo moderado de leche y productos lácteos. El grupo de control fue de ninguna intervención o una intervención mínima, atención habitual u otra intervención dietética. Se encontraron 30 ECA (49 artículos) que cumplieron estos criterios. Los ensayos variaron de forma importante en cuanto a los participantes reclutados y las diferentes intervenciones dietéticas. Se agruparon los estudios para considerar los efectos de seguir una dieta de estilo mediterráneo en las siguientes cuatro categorías para ayudar en la interpretación de los resultados:
1. Intervención dietética mediterránea en comparación con ninguna intervención o una intervención mínima para prevenir la aparición de enfermedades cardiovasculares;
2. Intervención dietética mediterránea en comparación con otra intervención dietética para prevenir la aparición de enfermedades cardiovasculares;
3. Intervención dietética mediterránea en comparación con atención habitual en los pacientes con enfermedades cardiovasculares para prevenir la recurrencia;
4. Intervención dietética mediterránea en comparación con otra intervención dietética para los pacientes con enfermedades cardiovasculares para prevenir la recurrencia.
Pocos ensayos informaron de la aparición de enfermedades cardiovasculares en las personas con o sin enfermedades en un primer momento. Un ensayo amplio en pacientes en alto riesgo de enfermedades cardiovasculares encontró un beneficio de la intervención dietética mediterránea en comparación con una dieta con bajo contenido de grasas en el riesgo de accidente cerebrovascular, pero no en los ataques cardíacos, la muerte por cardiopatía u otras causas. Un estudio adicional en pacientes con enfermedades cardiovasculares encontró un beneficio de la intervención dietética mediterránea en la muerte por cardiopatía u otras causas. Se consideró que estos dos estudios proporcionaron evidencia de calidad baja a moderada. Debieron excluirse dos estudios de los análisis debido a que se plantearon inquietudes en cuanto a que los datos eran poco fiables. Los otros ensayos de la revisión midieron los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Hubo evidencia de calidad baja a moderada de algunos cambios beneficiosos en los niveles de lípidos y la presión arterial con una dieta de estilo mediterráneo en los pacientes sin enfermedades. En pacientes que ya presentaban enfermedades cardiovasculares hubo evidencia de muy baja calidad de ningún efecto a partir de la administración de una dieta de estilo mediterráneo en los factores de riesgo. Dos ensayos informaron los efectos secundarios de la dieta, los cuales estuvieron ausentes o fueron menores.
La revisión establece la conclusión de que, a pesar del gran número de ensayos incluidos, todavía hay incertidumbre con respecto a los efectos de una dieta de estilo mediterráneo sobre la aparición de enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo en pacientes con o sin enfermedades cardiovasculares hasta el momento. Se encontraron siete estudios aún en curso y cuando los resultados de los mismos estén disponibles se los incorporará a la revisión para ayudar a reducir la incertidumbre.
A pesar del número relativamente grande de estudios incluidos en esta revisión, todavía hay incertidumbre con respecto a los efectos de una dieta de estilo mediterráneo sobre las variables de evaluación clínicas y los factores de riesgo de ECV para la prevención primaria y secundaria. La certeza de la evidencia en cuanto a los beneficios moderados en los factores de riesgo de ECV en la prevención primaria es baja o moderada y hubo una cantidad pequeña de estudios que informaron efectos perjudiciales mínimos. Hay una escasez de evidencia en cuanto a la prevención secundaria. Los estudios en curso pueden proporcionar más certeza en el futuro.
El estudio Seven Countries de los años sesenta indicó que las poblaciones de la región mediterránea presentaron menor mortalidad por enfermedades cardiovasculares (CC), probablemente como resultado de diferentes hábitos alimentarios. Los estudios observacionales posteriores han confirmado los beneficios de la adherencia a un hábito dietético mediterráneo en los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares aunque la evidencia de los ensayos clínicos (EC) es más limitada.
Determinar la efectividad de una dieta de estilo mediterráneo para la prevención primaria y secundaria de ECV.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2018, número 9); MEDLINE (Ovid, 1946 hasta 25 septiembre 2018); Embase (Ovid, 1980 hasta 2018, semana 39); Web of Science Core Collection (Thomson Reuters, 1900 hasta 26 septiembre 2018); DARE, número 2 de 4, 2015 (Cochrane Library); HTA, número 4 de 4, 2016 (Cochrane Library); NHS EED, número 2 de 4, 2015 (Cochrane Library). Se realizaron búsquedas en registros de ensayos y no se aplicaron restricciones de idioma.
Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en adultos sanos y adultos en alto riesgo de ECV (prevención primaria) y pacientes con ECV establecida (prevención secundaria). Se requirieron los siguientes componentes clave para cumplir con la definición de una dieta de estilo mediterráneo: cociente alto de grasas monoinsaturadas/saturadas (uso de aceite de oliva como principal ingrediente al cocinar o consumo de otros alimentos tradicionales con alto contenido de grasas monoinsaturadas como frutos secos) y una ingesta alta de alimentos vegetales, incluidas las frutas, las hortalizas y las legumbres. Los componentes adicionales fueron: el consumo bajo a moderado de vino tinto; el consumo alto de granos enteros y cereales; el consumo bajo de carnes y productos derivados y el mayor consumo de pescado; el consumo moderado de leche y productos lácteos. La intervención podía ser asesoramiento dietético, provisión de alimentos relevantes o ambos. El grupo de comparación recibió ninguna intervención, una intervención mínima, atención habitual u otra intervención dietética. Los resultados incluyeron eventos clínicos y factores de riesgo de ECV. Se incluyeron sólo los estudios con períodos de seguimiento de tres meses o más definidos como el período de intervención más el seguimiento posintervención.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se consideraron cuatro comparaciones principales:
1. Intervención dietética mediterránea versus ninguna intervención o intervención mínima para la prevención primaria;
2. Intervención dietética mediterránea versus otra intervención dietética para la prevención primaria;
3. Intervención dietética mediterránea versus la atención habitual para la prevención secundaria;
4. Intervención dietética mediterránea versus otra intervención dietética para la prevención secundaria.
En esta importante actualización de la revisión, 30 ECA (49 artículos) (12 461 participantes asignados al azar) y siete ensayos en curso cumplieron con los criterios de inclusión. La mayoría de los ensayos contribuyeron a la prevención primaria: comparaciones 1 (nueve ensayos) y 2 (13 ensayos). Los ensayos de prevención secundaria estuvieron incluidos para la comparación 3 (dos ensayos) y la comparación 4 (cuatro ensayos más dos ensayos adicionales que fueron excluidos de los análisis principales debido a las inquietudes publicadas con respecto a la confiabilidad de los datos).
Dos ensayos informaron los eventos adversos y se indicó que los mismos estuvieron ausentes o eran menores (evidencia de calidad baja a moderada). Ningún ensayo informó los costos ni la calidad de vida relacionada con la salud.
Prevención primaria
Los estudios incluidos para la comparación 1 no informaron las variables de evaluación clínicas (mortalidad por ECV, mortalidad total o variables de evaluación no mortales como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). El ensayo PREDIMED (incluido en la comparación 2) se retiró y se volvió a analizar tras ciertas inquietudes con respecto a la asignación al azar en dos de 11 sitios. La evidencia de calidad baja muestra poco o ningún efecto de la intervención PREDIMED (7747 asignados al azar) (asesoramiento para seguir una dieta mediterránea más aceite de oliva extra virgen suplementario o frutos secos) en comparación con una dieta con bajo contenido de grasas en la mortalidad por ECV (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 1,32) o la mortalidad total (CRI 1,0; IC del 95%: 0,81 a 1,24) luego de 4,8 años. Sin embargo, hubo una reducción de la cantidad de accidentes cerebrovasculares con la intervención PREDIMED (CRI 0,60; IC del 95%: 0,45 a 0,80), una disminución de 24/1000 a 14/1000 (IC del 95%: 11 a 19; evidencia de calidad moderada). Para los factores de riesgo de ECV para la comparación 1 hubo evidencia de calidad baja de una reducción pequeña posible en el colesterol total (-0,16 mmol/L, IC del 95% de -0,32 a 0,00) y evidencia de calidad moderada de una reducción de la presión arterial sistólica (-2,99 mmHg [IC del 95%: -3,45 a -2,53) y diastólica (-2,0 mmHg, IC del 95%: -2,29 a -1,71), con evidencia de calidad baja o muy baja de poco o ningún efecto sobre el colesterol LDL o HDL o los triglicéridos. Para la comparación 2 hubo evidencia de calidad moderada de una reducción pequeña posible del colesterol LDL (-0,15 mmol/L, IC del 95%: -0,27 a -0,02) y los triglicéridos (-0,09 mmol/L, IC del 95%: -0,16 a -0,01) con evidencia de calidad moderada o baja de poco o ningún efecto sobre el colesterol total o HDL o la presión arterial.
Prevención secundaria
Para la prevención secundaria, el Lyon Diet Heart Study (comparación 3) examinó el efecto del asesoramiento para seguir una dieta mediterránea y margarina de canola suplementaria en comparación con la atención habitual en 605 pacientes con CC durante 46 meses y hubo evidencia de calidad baja de una reducción de los cálculos ajustados para la mortalidad por ECV (CRI 0,35; IC del 95%: 0,15 a 0,82) y la mortalidad total (CRI 0,44; IC del 95%: 0,21 a 0,92) con la intervención. Sólo un ensayo pequeño (101 participantes) proporcionó cálculos no ajustados para las variables de evaluación clínicas compuestas para la comparación 4 (evidencia de muy baja calidad de un efecto incierto). Para la comparación 3 hubo evidencia de calidad baja de poco o ningún efecto de una dieta de estilo mediterráneo sobre los niveles de lípidos y evidencia de muy baja calidad para la presión arterial. De manera similar, para la comparación 4 donde sólo dos ensayos contribuyeron a los análisis hubo evidencia de calidad baja o muy baja de poco o ningún efecto de la intervención en los niveles de lípidos o la presión arterial.
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