Antecedentes
La dermatitis atópica (DA) (o eccema atópico) es una afección crónica de la piel que afecta la calidad de vida de los adultos y los niños. Los corticosteroides tópicos son las principales pomadas administradas para el tratamiento, pero hay un riesgo de efectos secundarios con su uso, como el adelgazamiento de la piel. Una clase de fármacos llamados inhibidores tópicos de la calcineurina, que incluyen el tacrólimus (y pimecrólimus) tópico, podrían proporcionar una alternativa a este problema, pero como el tacrólimus es una pomada más nueva en comparación con los corticosteroides, todavía hay algunas interrogantes acerca de su efectividad y seguridad.
Pregunta de la revisión
¿La pomada de tacrólimus es una alternativa efectiva y segura con respecto a otros tratamientos para la dermatitis atópica moderada a grave (en niños y adultos)?
Características de los estudios
En esta revisión, se incluyeron 20 estudios con 5885 participantes. Se buscaron estudios hasta junio de 2015. Se deseaba conocer la evaluación de los médicos de la mejoría, la autoevaluación de los participantes y cualquier efecto adverso. Otros resultados se obtuvieron mediante medidas objetivas de mejoría, como SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis, una herramienta para medir la gravedad de la dermatitis atópica) y el área de superficie corporal afectada.
Resultados clave
Se encontró que el tacrólimus al 0,1% fue mejor que los corticosteroides tópicos de potencia baja en áreas de la cara y del cuello y que los corticosteroides tópicos de potencia moderada en el tronco y las extremidades. En la mayoría de los estudios, se analizó la evaluación del médico del pimecrólimus al 1% y del tacrólimus al 0,03%. En comparación con los corticosteroides moderados a potentes, hubo un efecto beneficioso marginal que favoreció al tacrólimus al 0,1% según la autoevaluación del participante y SCORAD.
Los resultados combinados de dos estudios indicaron que las probabilidades de lograr mejoría según la evaluación del médico fueron superiores al doble con el tacrólimus al 0,03% en comparación con los corticosteroides tópicos leves. Otro estudio encontró que el tacrólimus al 0,03% fue mejor que el pimecrólimus al 1% para el mismo resultado, mientras que no se encontraron diferencias en el área de superficie corporal de la piel afectada con la enfermedad. En la comparación con los corticosteroides moderados a potentes, no se encontraron diferencias significativas en la mayoría de los resultados, pero en dos estudios se encontró una diferencia leve a favor del grupo de corticosteroides.
El ardor y el prurito fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron tacrólimus que en los que recibieron corticosteroides tópicos, pero no se encontraron diferencias en la infección de la piel. Los síntomas fueron leves y temporales. La comparación entre pimecrólimus y tacrólimus mostró la misma frecuencia general de efectos secundarios, y los efectos secundarios locales fueron más frecuentes en los grupos de tacrólimus. El tacrólimus también mostró una duración más prolongada de los síntomas locales, entre 30 minutos y 12 horas, aunque en los pacientes que recibieron pimecrólimus los síntomas duraron menos de 30 minutos.
Los eventos adversos graves fueron raros, ocurrieron en los grupos de tacrólimus y corticosteroides tópicos y en la mayoría de los casos se consideraron no relacionados con el tratamiento. No se observaron casos de linfoma (un tipo de cáncer de los ganglios linfáticos) en los estudios incluidos ni en los estudios no comparativos. Los casos solamente se observaron retrospectivamente en estudios e informes, sin relación confirmada con el fármaco.
La absorción sistémica (entrada de la sustancia a la sangre) rara vez fue detectable, solamente a bajos niveles y disminuyó con el transcurso del tiempo. Solamente en las enfermedades con problemas graves de la barrera cutánea como el síndrome de Netherton, la ictiosis lamelar (trastornos genéticos raros), y otras pocas, hubo informes de casos de absorción sistémica.
Después de evaluar los ensayos clínicos, los informes de casos, los estudios en humanos y en animales, se encontró una falta de evidencia para asociar la administración de tacrólimus tópico con adelgazamiento de la piel.
En resumen, la pomada de tacrólimus parece ser segura y efectiva para la dermatitis atópica moderada a grave en niños y adultos. De todas formas, se debe utilizar con cuidado en los pacientes que presentan enfermedades con la barrera cutánea gravemente dañada. No se encontró un riesgo de adelgazamiento de la piel con su administración, incluso durante períodos más prolongados. No se encontró evidencia que asociara el riesgo de neoplasias malignas con la administración de tacrólimus tópico. No se evaluaron costes en esta revisión.
Calidad de la evidencia
La variabilidad de las dosis del fármaco, los resultados y los períodos de seguimiento dificultaron combinar los resultados. La falta de datos limitó la fiabilidad y la solidez de la evidencia; por lo tanto, las conclusiones de esta revisión deben interpretarse con cautela.
El tacrólimus al 0,1% fue mejor que los corticosteroides de potencia baja, el pimecrólimus al 1% y el tacrólimus al 0,03%. Los resultados fueron ambiguos al comparar ambas formulaciones de dosis con los corticosteroides moderados a potentes. El tacrólimus al 0,03% fue superior a los corticosteroides leves y al pimecrólimus. Ambas formulaciones de tacrólimus parecieron ser seguras y no se encontró evidencia que apoyara el posible aumento del riesgo de neoplasias malignas o atrofia cutánea con su uso. La fiabilidad y la solidez de la evidencia se vieron limitadas por la falta de datos; por lo tanto, las conclusiones de esta revisión deben interpretarse con cautela. No se evaluaron los costes.
La dermatitis atópica (DA) (o eccema atópico) es una afección cutánea inflamatoria crónica que afecta a niños y adultos y tiene una marcada repercusión sobre la calidad de vida. Los corticoesteroides tópicos (CST) son el tratamiento de primera línea para esta condición; sin embargo, pueden estar asociados con efectos adversos significativos cuando se usan de manera crónica. La pomada de tacrólimus (en sus dos concentraciones de fabricación al 0,1% y al 0,03%) podría ser un tratamiento alternativo. El tacrólimus, junto con el pimecrólimus, son fármacos llamados inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC).
Evaluar la eficacia y la seguridad del tacrólimus tópico para la dermatitis atópica moderada y grave en comparación con otros tratamientos activos.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 3 de junio de 2015: registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL en The Cochrane Library (número 3), MEDLINE (desde 2015), Embase (desde 5, 2015), LILACS (desde 1946), y en el Global Resource of Eczema Trials (GREAT database). Se realizaron búsquedas en seis registros de ensayos y se verificaron las bibliografías de los estudios incluidos para obtener más referencias a ensayos relevantes. Se estableció contacto con investigadores del tema para obtener datos no publicados.
El 30 de julio de 2013, se realizó otra búsqueda de los efectos adversos del tacrólimus tópico en MEDLINE y EMBASE. También se examinaron los sitios web de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en busca de información sobre efectos adversos.
Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de participantes con dermatitis atópica moderada a grave (niños y adultos) que utilizaron el tacrólimus tópico a cualquier dosis, duración del ciclo y período de seguimiento en comparación con otros tratamientos activos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron y examinaron el texto completo de los estudios seleccionados para analizar el cumplimiento de los criterios de elegibilidad y el riesgo de sesgo y realizar la extracción de los datos. Los tres resultados primarios preespecificados fueron la evaluación del médico, la autoevaluación del participante de la mejoría y los efectos adversos. Los resultados secundarios incluyeron la evaluación de la mejoría de la enfermedad con el uso de medidas validadas u objetivas como las puntuaciones de SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), el EASI (Eczema Area and Severity Index) y BSA (Body Surface Area).
Se incluyeron 20 estudios con 5885 participantes. La variabilidad de las dosis del fármaco, los resultados y los períodos de seguimiento dificultaron realizar los metanálisis.
Un único ensayo mostró que el tacrólimus al 0,1% fue mejor que los corticosteroides tópicos de potencia baja según la evaluación del médico (riesgos relativos [RR] 3,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,14 a 4,45; un estudio, n = 371, evidencia de calidad moderada). También fue ligeramente mejor que los corticosteroides tópicos de potencia baja en áreas de la cara y del cuello y que los corticosteroides tópicos de potencia moderada en el tronco y las extremidades según la evaluación del médico (RR 1,32; IC del 95%: 1,17 a 1,49; un estudio, n = 972, nivel moderado de la evidencia) y en algunos de los resultados secundarios. En comparación con pimecrólimus al 1%, los pacientes tratados con tacrólimus tuvieron casi dos veces más probabilidades de mejorar según la evaluación del médico (RR 1,80; IC del 95%: 1,34 a 2,42; dos estudios, n = 506, evidencia de calidad moderada). En comparación con la concentración inferior al 0,03%, la formulación de tacrólimus al 0,1% redujo el riesgo de no tener una mejoría en el 18% según la evaluación del médico (RR 0,82; IC del 95%: 0,72 a 0,92; seis estudios, n = 1640; evidencia de calidad alta). El tacrólimus al 0,1% en comparación con los corticosteroides tópicos de moderados a potentes no mostró diferencias según la evaluación del médico y en dos resultados secundarios (un estudio, 377 participantes), y se encontró un efecto beneficioso marginal que favoreció al tacrólimus al 0,1% según la evaluación del participante (RR 1,21; IC del 95%: 1,13 a 1,29; un estudio, n = 974, evidencia de calidad baja) y SCORAD.
Según los datos de dos ensayos, el tacrólimus al 0,03% fue superior a los corticosteroides tópicos leves para la evaluación del médico (RR 2,58; IC del 95%: 1,96 a 3,38; dos estudios, n= 790, evidencia de calidad moderada) y la autoevaluación del participante (RR 1,64; IC del 95%: 1,41 a 1,90; un estudio, n = 416, evidencia de calidad moderada). Un ensayo mostró efectos beneficiosos moderados del tacrólimus al 0,03% en comparación con pimecrólimus al 1% según la evaluación del médico (RR 1,42; IC del 95%: 1,02 a 1,98; un estudio, n = 139, evidencia de calidad baja), pero los efectos fueron equívocos cuando se evaluaron con las puntuaciones BSA. En la comparación de tacrólimus al 0,03% con corticosteroides moderados a potentes no se encontraron diferencias en la mayoría de los resultados medidos (que incluyó la evaluación del médico y del participante y también de los resultados secundarios), pero en dos estudios se encontró un efecto beneficioso marginal a favor del grupo de corticosteroide con las puntuaciones EASI y BSA.
El ardor fue más frecuente en los pacientes que recibieron inhibidores de la calcineurina que en los que recibieron el corticosteroide tacrólimus al 0,03% (RR 2,48; IC del 95%: 1,96 a 3,14; cinco estudios, 1883 participantes, evidencia de calidad alta), pero no se encontraron diferencias para las infecciones cutáneas. Los síntomas observados fueron leves y transitorios. La comparación entre los dos inhibidores de la calcineurina (pimecrólimus y tacrólimus) mostró la misma incidencia general de eventos adversos, pero con una diferencia pequeña en la frecuencia de efectos locales.
Los eventos adversos graves eran raros; ocurrían tanto en el grupo del tacrólimus como en el de los corticosteroides; y en la mayoría de los casos, se consideraba que no estaban relacionados con el tratamiento. No se observaron casos de linfoma en los estudios incluidos ni en los estudios no comparativos. Los casos solamente se observaron en los informes espontáneos, las cohortes y los estudios de casos y controles. La absorción sistémica rara vez fue detectable, solamente a bajos niveles y disminuyó con el transcurso del tiempo. La excepción la constituyen las enfermedades con defectos graves de la barrera como el síndrome de Netherton, la ictiosis lamelar y otras pocas, con informes de casos de una absorción mayor. Se evaluaron los ensayos clínicos, los informes de casos y los estudios in vivo, in vitro y en animales, y no se encontró ninguna evidencia de que el tacrólimus tópico pudiera causar atrofia de la piel.
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