Pregunta de la revisión: Se revisó la evidencia sobre el efecto de la terapia de combinación de fármacos de dosis fija en la prevención de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Se encontraron 13 estudios con 9059 participantes.
Antecedentes: Se quería descubrir si el uso de la terapia de combinación de dosis fijas era mejor o peor que otras alternativas, como la atención habitual, el placebo o la administración de fármacos por separado, para la prevención de los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares. Este informe representa una actualización de una revisión anterior publicada en 2014.
Características de los estudios: La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2016. Cuatro estudios incluyeron a pacientes con un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular anterior o con un alto riesgo previsto de sufrir un ataque cardíaco inicial y cinco estudios tuvieron un seguimiento a largo plazo (12 meses o más). El principal riesgo de sesgo estaba relacionado con la falta de cegamiento de los participantes y el personal, que era inherente a la intervención. La mayoría de los participantes en el estudio eran hombres de mediana edad con moderadas elevaciones de la presión arterial o del colesterol. Dos estudios incluyeron específicamente a las minorías étnicas aborígenes o maoríes en la mitad de los participantes del estudio. Las combinaciones de dosis fijas oscilaban entre dos y cinco fármacos; todos los estudios incluían al menos un fármaco para reducir la presión arterial y otro para reducir el colesterol.
Resultados clave: Los efectos de la terapia con fármacos de combinación de dosis fijas en la mortalidad por todas las causas y en los ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares mortales y no mortales son inciertos, principalmente debido al escaso número de participantes que experimentan estos eventos en estos estudios (menos del 5% para ambos) y a las comparaciones con la atención habitual (evidencia de baja calidad). La terapia de combinación de fármacos de dosis fija conduce a más eventos adversos que el control (32% versus 27%), incluyendo el placebo (evidencia de calidad moderada). Esta información no es sorprendente, ya que se sabe que la aspirina, los fármacos para bajar la presión arterial y los fármacos para el colesterol aumentan el riesgo de efectos secundarios en comparación con el placebo. La terapia de combinación de dosis fijas puede reducir modestamente la presión sanguínea (~6 mmHg) y el colesterol (-0,6 mmol/L en el colesterol LDL), pero estos efectos no fueron consistentes (evidencia de calidad moderada para la presión sanguínea y el colesterol LDL pero evidencia de baja calidad para el colesterol total). La terapia de combinación de dosis fijas parece mejorar la adherencia a los fármacos para prevenir la ECVAE (evidencia de calidad moderada).
Calidad de la evidencia: La calidad de la evidencia de estos estudios varió en general de moderada a baja. Es probable que los ensayos en curso de la terapia con fármacos de combinación de dosis fija informen las variables principales de valoración clínica para guiar la toma de decisiones.
Los efectos de la terapia de combinación de dosis fijas sobre la mortalidad por todas las causas o los eventos de ECVAE son inciertos. Un número limitado de ensayos informó de estos resultados, y los ensayos incluidos se diseñaron principalmente para observar los cambios en los niveles de los factores de riesgo de las ECVAE en lugar de los acontecimientos clínicos, lo que puede explicar parcialmente las diferencias observadas en los factores de riesgo que no se tradujeron en diferencias en los resultados clínicos entre los ensayos incluidos. El tratamiento de combinación de dosis fijas se asocia con aumentos modestos de los efectos adversos en comparación con el placebo, el comparador activo o la atención habitual, pero puede asociarse con un mejor cumplimiento del régimen de fármacos múltiples. Los ensayos en curso y a más largo plazo del tratamiento combinado de dosis fijas ayudarán a demostrar si los cambios a corto plazo en los factores de riesgo pueden mantenerse y conducirán a las diferencias esperadas en los acontecimientos clínicos basados en esos cambios.
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAE) es la principal causa de muerte y discapacidad en todo el mundo, pero las tasas de control de los factores de riesgo y de prevención secundaria de la ECVAE siguen siendo bajas. Se ha propuesto una combinación de dosis fija de tratamientos para reducir la presión sanguínea y el colesterol y antiplaquetarios en una sola píldora, o polipíldora, como una estrategia para reducir la carga global de la ECVAE.
Determinar el efecto de la terapia de combinación de dosis fijas sobre la mortalidad por todas las causas, los eventos fatales y no fatales de la ECVAE, y los eventos adversos. También se trató de determinar el efecto de la terapia combinada de dosis fijas en la presión arterial, los lípidos, el cumplimiento, las tasas de interrupción, la calidad de vida relacionada con la salud y los costos.
Se actualizaron las búsquedas anteriores en septiembre de 2016 de CENTRAL, MEDLINE, Embase, ISI Web of Science, y DARE, HTA, y HEED. También se buscó en dos registros de ensayos clínicos en septiembre de 2016. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de un tratamiento combinado de dosis fija que incluía al menos un componente de reducción de la presión arterial y un componente de reducción de los lípidos versus la atención habitual, placebo o un comparador farmacológico activo para cualquier duración del tratamiento en adultos de 18 años o más, sin restricciones en cuanto a la presencia o ausencia de ECVAE preexistente.
Tres autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios para su inclusión y extrajeron los datos para esta actualización. Se evaluó el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane de evaluación del riesgo de sesgo. Se calcularon los riesgos relativos (RR) para los datos dicotómicos y las diferencias de medias ponderadas (DMP) para los datos continuos con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el uso de modelos de efectos fijos cuando la heterogeneidad fue baja (I2 < 50%) y de modelos de efectos aleatorios cuando la heterogeneidad fue alta (I2 > 50%). Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
En la revisión inicial, se identificaron nueve ensayos controlados aleatorizados con un total de 7047 participantes y en esta actualización, se incluyeron cuatro ensayos adicionales (n = 2012 participantes; rango de edad media de 62 a 63 años; 30% a 37% de mujeres). Ocho de los 13 ensayos evaluaron los efectos del tratamiento de combinación de dosis fijas (CDF) en poblaciones sin ECVAE prevalente, y la mediana de seguimiento varió entre seis semanas y 23 meses. Los ensayos más recientes fueron en general más grandes, con un seguimiento más largo y un menor riesgo de sesgo. El principal riesgo de sesgo estaba relacionado con la falta de cegamiento de los participantes y el personal, que era inherente a la intervención. Comparado con los grupos de comparación (placebo, atención habitual o comparador de fármacos activos), los efectos del tratamiento de combinación de dosis fija sobre la mortalidad (CDF = 1,0% versus control = 1,0%, RR 1,10, IC del 95% 0.64 a 1,89, I2 = 0%, cinco estudios, N = 5300) y los eventos de ECVAE fatales y no fatales (CDF = 4,7% versus control = 3,7%, RR 1,26, IC del 95% 0,95 a 1,66, I2 = 0%, seis estudios, N = 4517) eran inciertos (evidencia de baja calidad). Las bajas tasas de eventos para estos resultados y la falta de direccionalidad de la evidencia para comparar la combinación de dosis fijas con la atención habitual frente a los fármacos individuales sugieren que estos resultados deben considerarse con cautela. Los eventos adversos fueron frecuentes tanto en el grupo de intervención (32%) como en el de comparación (27%), y los participantes asignados al azar al tratamiento de combinación de dosis fijas tuvieron un 16% (RR 1,16; IC del 95%: 1,09 a 1,25; 11 estudios, 6906 participantes, evidencia de calidad moderada) con mayor probabilidad de informar un evento adverso. Las diferencias medias de la presión arterial sistólica entre los brazos de intervención y control fueron de -6,34 mmHg (IC del 95%: -9,03 a -3,64, 13 ensayos, 7638 participantes, evidencia de calidad moderada). Las diferencias medias (IC del 95%) en el colesterol total y el colesterol LDL entre los brazos de intervención y control fueron -0,61 mmol/L (IC del 95%: -0,88 a -0,35; 11 ensayos, 6565 participantes, evidencia de baja calidad) y -0,70 mmol/L (IC del 95%: -0,98 a -0,41; 12 ensayos, 7153 participantes, evidencia de calidad moderada), respectivamente. Hubo un grado alto de heterogeneidad estadística en las comparaciones de la presión arterial y los lípidos (I2 ≥ 80% en total) que no pudo explicarse, de manera que estos resultados deben considerarse con cuidado. El tratamiento de combinación de dosis fijas mejoró el cumplimiento de una estrategia de polifarmacia en un 44% (26% a 65%) en comparación con la atención habitual (cuatro ensayos, 3835 participantes, evidencia de calidad moderada).
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