Antecedentes
Las guías del asma recomiendan los corticosteroides inhalados como el tratamiento de primera elección para los niños con asma persistente que no se controla bien cuando se utiliza solamente un inhalador de alivio para tratar los síntomas. Los esteroides funcionan al reducir la inflamación en los pulmones y se sabe que controlan los síntomas subyacentes de asma. Sin embargo, los padres y los médicos están preocupados por el potencial efecto negativo de los corticosteroides inhalados sobre el crecimiento.
Pregunta de la revisión
¿La alteración de la dosis de los corticosteroides inhalados influye sobre el crecimiento de los niños con asma?
¿Qué evidencia se encontró?
Se estudió si se podría observar una diferencia en el crecimiento de los niños con asma persistente que recibían dosis diferentes de la misma molécula de corticosteroides inhalados y el mismo dispositivo de administración. Se encontraron 22 ensayos elegibles, pero solamente diez de ellos midieron el crecimiento u otras medidas de interés. En total, 3394 niños incluidos en la revisión combinaron 17 comparaciones de grupos (es decir, 17 pares de grupos de niños con asma leve a moderada que recibieron una dosis y un tipo de esteroide particular en 10 ensayos). Los ensayos administraron diferentes moléculas de corticosteroides inhalados (beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona o mometasona) solas o en combinación con un beta2 agonista de acción prolongada (un fármaco utilizado para abrir las vías respiratorias) y generalmente compararon dosis bajas de corticosteroides (50 a 100 μg) con dosis bajas a medias (200 μg) de corticosteroides (convertido en μg de HFA-beclometasona equivalente) durante 12 a 52 semanas.
Resultados
Se encontró una diferencia pequeña pero estadísticamente significativa en el crecimiento después de 12 meses entre estas dosis diferentes que favoreció claramente a la dosis inferior de corticosteroides inhalados. El tipo de corticosteroide entre las moléculas más nuevas (ciclesonida, fluticasona, mometasona) no pareció influir en la repercusión sobre el crecimiento al año. Las diferencias en las dosis de corticosteroides no parecieron afectar al cambio de estatura, la ganancia de peso, el aumento de índice de masa corporal y la maduración de los huesos.
Calidad de la evidencia
Esta revisión se basa en un escaso número de ensayos que informaron datos y se realizaron en niños con asma de leve a moderada. Solamente diez de 22 estudios midieron los pocos desenlaces de interés de esta revisión, y solamente cuatro comparaciones informaron el crecimiento después de 12 meses. La confianza en la calidad de la evidencia es alta para este desenlace. Sin embargo, es baja a moderada para otros desenlaces, según el número de ensayos que informaron estos desenlaces. Asimismo, un solo ensayo informó de algunos desenlaces. Dado que estos resultados no han sido confirmados por otros ensayos, se degradó la calidad de la evidencia para estos desenlaces a baja. Un número insuficiente de ensayos ha comparado el efecto de una diferencia más grande en la dosis, por ejemplo, entre una dosis alta y una dosis baja de corticosteroides inhalados y de otras moléculas de uso frecuente como la budesonida y la beclometasona durante un año o más de tratamiento.
Conclusiones
Se informa una reducción de la velocidad del crecimiento dependiente de la dosis de corticosteroides inhalados en los niños en edad escolar preadolescentes con asma persistente leve a moderada. No se observó que la elección de la molécula del corticosteroide inhalado (mometasona, ciclesonida o fluticasona) afectara al nivel de respuesta de la velocidad del crecimiento durante un año. El efecto de los corticosteroides sobre el crecimiento no se informó de manera consistente: entre 22 ensayos elegibles, solo cuatro comparaciones informaron de los efectos de los corticosteroides sobre el crecimiento durante un año. En vista de las preocupaciones de los padres y los médicos, la falta de informe o el informe incompleto del crecimiento es de interés dada su importancia. Se recomienda que el crecimiento se informe sistemáticamente en todos los ensayos que incluyan a niños que reciben corticosteroides inhalados durante tres meses o más. Hasta que estén disponibles datos adicionales de comparaciones de dosis bajas versus altas de corticosteroides inhalados y ensayos de duración más larga, se recomienda que a todos los niños con asma se les administre la dosis eficaz mínima de corticosteroides inhalados.
En los niños en edad escolar preadolescentes con asma persistente de leve a moderada, se observó una diferencia de grupo pequeña pero estadísticamente significativa en la velocidad de crecimiento entre las dosis bajas de corticosteroides inhalados y las dosis bajas a medias de HFA-beclometasona equivalente, a favor de la administración de corticosteroides inhalados a dosis baja. No hubo diferencias evidentes en la magnitud del efecto asociadas con el uso de tres moléculas (mometasona, ciclesonida y fluticasona) que informaron datos sobre la velocidad de crecimiento al año. En vista de la actual preocupación de padres y médicos por el efecto supresor de los corticosteroides inhalados sobre el crecimiento, inquieta la falta de informe o el informe incompleto de la velocidad de crecimiento en más del 86% (19/22) de los ensayos pediátricos elegibles, incluidos los que administraron beclometasona y budesonida. Todos los ensayos pediátricos futuros que comparen diferentes dosis de corticosteroides inhalados con o sin placebo deben documentar de forma sistemática el crecimiento. Los resultados apoyan la administración de la dosis eficaz mínima de corticosteroides inhalados en los niños con asma.
Los corticosteroides inhalados son el tratamiento de primera línea para los niños con asma persistente. La posibilidad de que estos fármacos supriman el crecimiento todavía es un tema de preocupación para los padres y los médicos.
Evaluar si el aumento de la dosis de corticosteroides inhalados se asocia con un crecimiento lineal más lento, aumento de peso y maduración esquelética en los niños con asma.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group, CAGR) y en el sitio web de ClinicalTrials.gov hasta marzo de 2014.
Los estudios fueron elegibles si eran ensayos aleatorizados de grupos paralelos que evaluaron la repercusión de diferentes dosis del mismo corticosteroide inhalado administrado con el mismo dispositivo en ambos grupos durante un mínimo de tres meses en niños de uno a 17 años de edad con asma persistente.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la calidad metodológica mediante la herramienta Cochrane Riesgo de sesgo. El desenlace principal fue la velocidad de crecimiento lineal. Los desenlaces secundarios incluyeron cambio con el transcurso del tiempo en la velocidad de crecimiento, la estatura, el peso, el índice de masa corporal y la maduración esquelética.
De entre 22 ensayos elegibles,derivaron de 10 ensayos 17 pares de comparaciones por grupos (3394 niños con asma leve a moderada), que midieron el crecimiento y contribuyeron con datos al metanálisis. Los ensayos administraron corticosteroides inhalados (beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona o mometasona) como monoterapia o como tratamiento de combinación con un agonista beta2 de acción prolongada y generalmente en comparación con dosis bajas (50 a 100 μg) versus bajas a medias (200 μg) de hidrofluoroalcano (HFA)-beclometasona equivalente durante 12 a 52 semanas. En las cuatro comparaciones que informaron el crecimiento lineal después de 12 meses, se observó una diferencia de grupo significativa que indicó claramente que la velocidad de crecimiento fue inferior en el grupo de corticosteroides inhalados a mayor dosis con 5,74 cm/año, en comparación con 5,94 cm/año en el grupo de corticosteroides inhalados a dosis inferior (n = 728 niños en edad escolar; diferencia media (DM) 0,20 cm/año, Intervalo de Confianza (IC) del 95%: 0,02 a 0,39; evidencia de calidad alta): No se observó heterogeneidad estadísticamente significativa entre los ensayos que contribuyeron con datos. Las moléculas de corticosteroides inhalados (ciclesonida, fluticasona, mometasona) utilizadas en estas cuatro comparaciones no influyeron significativamente en la magnitud del efecto (X2 = 2,19 [2 gl]; valor de p 0,33). Debido a la semejanza entre los ensayos o al informe inadecuado, no se realizaron análisis de subgrupos de la edad, la gravedad inicial de la obstrucción de las vías respiratorias, las dosis de corticosteroides inhalados y el uso concomitante de fármacos antiasmáticos no esteroides. Se observó una diferencia de grupo estadísticamente significativa en el cambio de estatura no ajustado de cero a tres meses (nueve comparaciones; N = 944 niños; DM 0,15, IC del 95%: -0,28 a -0,02; evidencia de calidad moderada) a favor de una dosis mayor de CSI. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el cambio de estatura en otros puntos temporales ni tampoco diferencias en el peso, el índice de masa corporal y la maduración esquelética informadas, y la evidencia fue de baja calidad debido a la falta de precisión.
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