Pregunta de revisión
Evaluar los efectos del ajuste de la dosis por enfermeras (ADE) de los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en pacientes con insuficiencia cardíaca con respecto a la seguridad y los desenlaces de los pacientes.
Antecedentes
La insuficiencia cardíaca tiene una tasa alta de hospitalizaciones y mortalidad. Ensayos clínicos grandes han indicado que el uso de betabloqueantes, IECA y BRA mejora estos desenlaces. Además, hay una respuesta a la dosis, de manera que cuanto mayor es la dosis de estos medicamentos, mayor es la mejoría en los desenlaces de los pacientes. Sin embargo, los médicos de atención primaria suelen ser renuentes a aumentar la dosis de estos medicamentos. Se necesitan nuevas formas de aumentar la dosis de estos medicamentos. La optimización de estos medicamentos la pueden realizar enfermeras tituladas o enfermeras especializadas bajo supervisión médica.
Características de los estudios
Se realizó una revisión de siete ensayos controlados aleatorizados (1684 participantes) que compararon el ajuste de la dosis de los betabloqueantes, los IECA y los BRA por enfermeras con el ajuste de la dosis de estos medicamentos realizado por un médico de atención primaria. Las características demográficas de los participantes dentro de cada estudio fueron similares. En cuatro de los estudios había el mismo número de hombres y mujeres. La media de edad de los participantes varió de 59 a 81 años. La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2014.
Resultados clave
La revisión encontró que los participantes a los que se les realizó el ajuste de la dosis de estos medicamentos tuvieron menores probabilidades de experimentar un ingreso hospitalario o de morir, y más participantes alcanzaron la dosis máxima en comparación con los participantes que recibieron estos medicamentos ajustados por el médico de atención primaria. Se podrían evitar aproximadamente 27 muertes por cada 1000 pacientes que reciben el ajuste de la dosis de estos medicamentos por enfermeras bajo supervisión médica o por enfermeras especializadas. Se informaron muy pocos datos sobre el ajuste de la dosis de los IECA y los BRA. Dos estudios informaron sobre los episodios adversos; uno de estos estudios señaló que no hubo episodios adversos, y el otro estudio encontró un episodio adverso, pero no especificó el tipo o la gravedad del mismo.
En conclusión, el ajuste de la dosis de estos medicamentos por enfermeras bajo supervisión médica o por enfermeras especializadas podría mejorar el aumento de la dosis, lo que podría dar lugar a una mejoría en los desenlaces de los pacientes.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia con respecto a la proporción de participantes que alcanzaron la dosis óptima de estos medicamentos se consideró baja. Esto indica que existen dudas sobre si el número de participantes que alcanzaron la dosis óptima de los betabloqueantes fue diferente debido al ADE o a la atención habitual. Se encontró evidencia de calidad alta de que el ADE redujo las hospitalizaciones por cualquier causa en comparación con la atención habitual. Lo anterior indica que existe seguridad en que la reducción en las hospitalizaciones por todas las causas se debió al ADE, y que es poco probable que estudios de investigación adicionales cambien este hallazgo.
Los participantes del grupo de ADE tuvieron menos ingresos hospitalarios por cualquier causa y un aumento en la supervivencia y en el número de participantes que alcanzaron la dosis proyectada en un período más corto. Sin embargo, la calidad de la evidencia con respecto a la proporción de participantes que alcanzaron la dosis proyectada fue baja y se debe interpretar con cuidado. Se encontró evidencia de calidad alta que apoya el ADE como una estrategia que podría mejorar la optimización de los betabloqueantes, lo que da lugar a una reducción de los ingresos hospitalarios. A pesar de la evidencia de una relación dependiente de la dosis de los betabloqueantes, los IECA y los BRA con la mejoría de los desenlaces en los pacientes con ICFEr, la traducción de esta evidencia a la práctica clínica es deficiente. El ADE es una estrategia que facilita la implementación de esta evidencia en la práctica.
La insuficiencia cardíaca se asocia con una mortalidad alta y reingresos hospitalarios. Los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) pueden mejorar la supervivencia y reducir los reingresos hospitalarios, y se recomiendan como tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardíaca. La evidencia también han indicado que hay una relación dependiente de la dosis de estos fármacos con los desenlaces de los pacientes. A pesar de esta evidencia, los médicos de la atención primaria son renuentes a aumentar las dosis de estos fármacos. Se justifican nuevas estrategias dirigidas a facilitar este ajuste para aumentar la dosis. El ajuste de la dosis por enfermeras (ADE) es una de estas estrategias.
Evaluar los efectos del ADE de los betabloqueantes, los IECA, y los BRA en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFEr) en cuanto a la seguridad y los desenlaces de los pacientes.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) en La Biblioteca Cochrane (CENTRAL, número 11 de 12, 19/12/2014), MEDLINE OVID (1946 hasta noviembre, semana 3, 2014) y en EMBASE Classic y EMBASE OVID (1947 hasta 2014, semana 50). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios primarios relevantes, las revisiones sistemáticas, los registros de ensayos clínicos y fuentes de tesis no publicadas. No se aplicaron restricciones de idioma.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el ADE de los betabloqueantes, los IECA o los BRA comparando la optimización de estos fármacos por enfermeras con la optimización por parte de otro profesional sanitario en pacientes con ICFEr.
Dos autores de la revisión (AD & JC) evaluaron de forma independiente la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los estudios. Se estableció contacto con los autores principales si se necesitaba información adicional. La calidad de la evidencia se examinó mediante la herramienta de calificación GRADE para los ECA. Los datos extraídos se analizaron mediante la razón de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos para medir los tamaños del efecto de los grupos de intervención en comparación con el grupo de atención habitual. Los metanálisis utilizaron el método de efectos fijos de Mantel-Haenszel. La heterogeneidad entre los estudios se evaluó mediante Ji2 e I2.
En la revisión se incluyeron siete estudios (1684 participantes). Un estudio incluyó a participantes de un establecimiento de atención residencial y los otros seis estudios de consultorios de atención primaria y de atención ambulatoria. Los datos de los ingresos hospitalarios por todas las causas estuvieron disponibles en cuatro estudios (556 participantes). Los participantes del grupo de ADE tuvieron una tasa inferior de ingresos hospitalarios por todas las causas (RR 0,80; IC del 95%: 0,72 a 0,88; evidencia de calidad alta) y menos ingresos hospitalarios relacionados con insuficiencia cardíaca (RR 0,51; IC del 95%: 0,36 a 0,72; evidencia de calidad moderada) en comparación con el grupo de atención habitual. Seis estudios (902 participantes) examinaron la mortalidad por todas las causas. La mortalidad por todas las causas también fue inferior en el grupo de ADE (RR 0,66; IC del 95%: 0,48 a 0,92; evidencia de calidad moderada) en comparación con la atención habitual. Se podrían evitar aproximadamente 27 muertes por cada 1000 personas que reciben el ADE de los betabloqueantes, los IECA y los BRA. Solamente tres estudios (370 participantes) informaron desenlaces sobre la supervivencia sin eventos por todas las causas y relacionada con la insuficiencia cardíaca. Los participantes del grupo de ADE tuvieron mayores probabilidades de no presentar eventos en comparación con los participantes del grupo de atención habitual (RR 0,60; IC del 95%: 0,46 a 0,77; evidencia de calidad moderada). Cinco estudios (966 participantes) informaron el número de participantes que alcanzaron la dosis proyectada de los betabloqueantes. Lo anterior también fue mayor en el grupo de ADE en comparación con la atención habitual (RR 1,99; IC del 95%: 1,61 a 2,47; evidencia de calidad baja). Sin embargo, hubo un grado importante de heterogeneidad en este análisis agrupado. El riesgo de sesgo en estos estudios se consideró alto, debido principalmente a la falta de claridad con respecto a los datos incompletos de desenlaces, la falta de informe sobre los eventos adversos asociados con la intervención y la imposibilidad de cegar a los participantes y al personal. Los participantes del grupo de ADE alcanzaron la dosis máxima de betabloqueantes en la mitad del tiempo en comparación con los participantes del grupo de atención habitual. Dos estudios informaron sobre los eventos adversos; uno de estos estudios señaló que no hubo eventos adversos, y el otro estudio encontró un evento adverso, pero no especificó el tipo o la gravedad del mismo.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España.Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.