Se realizó una revisión del efecto del subsidio de los fármacos para el tratamiento combinado con artemisinina (TCA) para el paludismo. Se buscaron todos los estudios relevantes hasta febrero 2015 y se identificaron cuatro. Los hallazgos se resumen a continuación.
Antecedentes
El paludismo causa enfermedad y muerte en África, en particular en los niños menores de cinco años de edad y las poblaciones rurales pobres. La Organización Mundial de la Salud recomienda la administración de TCA para tratar el paludismo. Los fármacos del TCA están disponibles en tiendas y farmacias, aunque son costosos y los pacientes a menudo eligen fármacos más económicos, más antiguos y menos efectivos en su lugar. Por lo tanto, la Global Fund y otras organizaciones internacionales han decidido subsidiar el costo de los fármacos del TCA para que los pacientes puedan comprarlos en tiendas y farmacias a precios similares, o inferiores, que los fármacos más antiguos y menos eficaces.
¿Cuál es el efecto de los programas de entrega que subsidian los precios del TCA?
Se incluyeron cuatro estudios. Un estudio consideró el efecto del subsidio de los fármacos del TCA en los niños menores de cinco años de edad y tres estudios consideraron el subsidio de los fármacos del TCA en pacientes de todas las edades. Todos los estudios fueron de los distritos rurales de África Oriental (Kenya, Uganda y Tanzania). Los subsidios en el precio del TCA se acompañaron de actividades (como entrenamiento del personal de las tiendas y farmacias, concientización de la comunidad y campañas en los medios masivos de comunicación) para promover el uso apropiado de los fármacos antipalúdicos en todos los estudios excepto en uno. En los cuatro estudios, el efecto del subsidio de los fármacos se comparó con ningún subsidio de los fármacos. Los subsidios en el precio variaron del 80% al 95% del precio real; los cupones para las viviendas se utilizaron en un estudio.
Los resultados de estos estudios indican que los programas de subsidio del TCA:
(i) dan lugar a un aumento significativo en el número de niños menores de cinco años de edad que recibieron TCA cuando presentaban fiebre (pruebas de alta certeza);
(ii) dan lugar a un aumento significativo en el número de tiendas que abastecieron el TCA para los niños menores de cinco años de edad (pruebas de alta certeza); no fue posible establecer conclusiones sobre el efecto en el número de tiendas que abastecieron el TCA para los pacientes de cualquier edad debido a que la calidad de las pruebas fue muy baja;
(iii) dan lugar a una disminución significativa en el precio de los TCA para los niños menores de cinco años de edad (pruebas de alta certeza);
(iv) dan lugar a un aumento significativo en la participación en el mercado de los TCA para los niños menores de cinco años de edad (pruebas de alta certeza); y
(v) dan lugar a una disminución en el uso de los antipalúdicos más antiguos y menos efectivos entre los niños menores de cinco años de edad (pruebas de alta certeza).
Ninguno de los estudios midió si los programas de subsidio provocaron algún efecto perjudicial (como el uso inapropiado de los TCA, en otras palabras, personas que reciben TCA pero que en realidad no presentan paludismo).
Los resultados de la revisión también mostraron que el subsidio en los precios del TCA mediante cupones da lugar a un aumento en la probabilidad de que una enfermedad sea tratada con un TCA entre los pacientes que buscaban tratamiento para la fiebre o el presunto paludismo. Sin embargo, los cupones también dan lugar a un aumento del uso inapropiado de los TCA (pruebas de alta certeza).
Los programas que incluyen subsidios significativos para los minoristas del sector privado combinados con el entrenamiento de los proveedores y la comercialización social mejoraron el uso y la disponibilidad de los TCA para los niños menores de cinco años de edad con sospechas de paludismo en los estudios de investigación de tres países de África Oriental. Estos programas también redujeron los precios de los TCA, mejoraron la participación en el mercado de los TCA y redujeron el uso de fármacos antipalúdicos más antiguos entre los niños menores de cinco años de edad que presentaron fiebre. La investigación evalúa la administración de fármacos pero no evalúa si los pacientes presentaban paludismo confirmado (diagnosticado por el parásito). Ninguno de los estudios incluidos evaluó los resultados de los pacientes; por lo tanto, no se conoce si los efectos observados en los estudios se traducirían a un impacto sobre la salud.
El paludismo causa enfermedad y muerte en África. Es probable que el tratamiento inmediato de la enfermedad con tratamiento combinado con artemisinina (TCA) cure a los pacientes y evite que la enfermedad progrese a formas más graves y a la muerte. En muchos países, la administración de TCA todavía es poco frecuente. Parte del problema es que la mayoría de los pacientes buscan tratamiento en el sector minorista en el que los TCA son costosos; este gasto es una barrera para su uso.
La Global Fund y otras organizaciones internacionales subsidian el coste de los TCA para los proveedores minoristas privados con el objetivo de mejorar el acceso a los TCA. El subsidio se organizó inicialmente mediante una iniciativa independiente, llamada Affordable Medicines Facility-malaria (AMFm), aunque desde entonces se ha integrado en la gestión de subvenciones centrales y procesos financieros de la Global Fund.
Evaluar el efecto de los programas que incluyen subsidios en el precio de los TCA para los minoristas privados en la administración del TCA, la disponibilidad, el precio y el mercado.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2015, número 1, The Cochrane Library, incluyendo el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care) (EPOC) Group Specialised Register); MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), CINAHL (EbscoHost), EconLit (ProQuest), Global Health (OvidSP), Regional Indexes (Global Health Library, WHO), LILACS (Global Health Library, WHO), Science Citation Index and Social Sciences Citation Index (ISI Web of Science) y Health Management (ProQuest). Se hicieron búsquedas en todas las bases de datos en febrero 2015, excepto en Health Management, ya que en ésta se realizó una búsqueda en noviembre 2013, sin ninguna restricción de fecha, idioma o estado de publicación. También se hicieron búsquedas en la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP; WHO), ClinicalTrials.gov (NIH) y en varias fuentes de literatura gris. También se realizó una búsqueda de referencias citadas para todos los estudios incluidos en ISI Web of Knowledge, se verificaron las referencias de los artículos identificados y se contactó con autores para identificar estudios adicionales.
Fueron elegibles para inclusión los ensayos aleatorios, los ensayos no aleatorios, los estudios controlados tipo antes y después (before-after studies) y los estudios de series de tiempo interrumpido que compararon los efectos de los subsidios en el precio de los TCA para los minoristas privados versus ningún subsidio o mecanismos alternativos de financiamiento del TCA. Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron y seleccionaron los estudios para la inclusión.
Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios y la confianza en las estimaciones del efecto (certeza de las pruebas) mediante Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Se incluyeron cuatro ensayos (dos ensayos con asignación al azar grupal informados en tres artículos y dos ensayos no aleatorios grupales). Tres ensayos evaluaron los subsidios del TCA en el sector minorista combinados con intervenciones de apoyo (entrenamiento del proveedor de la tienda minorista, concientización de la comunidad y campañas en los medios masivos de comunicación). Un ensayo evaluó los cupones proporcionados a las viviendas para adquirir TCA subsidiados. Los subsidios en el precio variaron del 80% al 95%. Un estudio incluyó a niños menores de cinco años de edad; los otros tres ensayos estudiaron a personas de todas las edades. Los estudios se realizaron en los distritos rurales de África Oriental (Kenya, Uganda y Tanzania).
En este contexto del este de África, estos programas de subsidio del TCA aumentaron el porcentaje de niños menores de cinco años de edad que recibieron TCA el día, o al siguiente día, de aparición de la fiebre en 25 puntos porcentuales (intervalo de confianza [IC] del 95%: 14,1 a 35,9 puntos porcentuales; un estudio, pruebas de alta certeza). Lo anterior indica que, en la práctica, entre los niños menores de cinco años de edad con fiebre con una tasa de uso del TCA del 5% sin un subsidio, los programas de subsidio aumentarían el uso entre el 19% y el 41% durante un período de un año.
Los programas de subsidio del TCA aumentaron el porcentaje de tiendas minoristas que abastecen el TCA para los niños menores de cinco años de edad en 31,9 puntos porcentuales (IC del 95%: 26,3 a 37,5 puntos porcentuales; un estudio, pruebas de alta certeza). No se conocen los efectos sobre la provisión de TCA en los pacientes de cualquier edad debido a que la certeza de las pruebas fue muy baja.
Los programas de subsidio del TCA disminuyeron el costo mediano de los TCA para los niños menores de cinco años de edad en USD 0,84 (costo mediano por ciclo de TCA sin subsidio: USD 1,08 versus con subsidio: 0,24 USD; un estudio, pruebas de alta certeza).
Los programas de subsidio del TCA aumentaron la participación en el mercado de los TCA para los niños menores de cinco años de edad entre 23,6 y 63,0 puntos porcentuales (un estudio, pruebas de alta certeza).
Los programas de subsidio del TCA redujeron el uso de los fármacos antipalúdicos más antiguos (como amodiaquina y sulfadoxina-pirimetamina) entre los niños menores de cinco años de edad en 10,4 puntos porcentuales (IC del 95%: 3,9 a 16,9 puntos porcentuales; un estudio, pruebas de alta certeza).
Ninguno de los tres estudios de subsidios del TCA informó el número de pacientes tratados que presentaban paludismo confirmado.
Los cupones aumentaron la probabilidad de que una enfermedad fuese tratada con un TCA entre 16 y 23 puntos porcentuales; sin embargo, los cupones se asociaron con una tasa alta de sobretratamiento del paludismo (sólo el 56% de los pacientes que recibieron TCA en la farmacia tuvieron pruebas positivas para el paludismo bajo el subsidio del 92%; un estudio, pruebas de alta certeza).
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