Pregunta de la revisión
Hay mucho debate sobre la precisión diagnóstica de la ecografía endoscópica en el estadiaje preoperatorio del cáncer gástrico. El objetivo de esta revisión fue recopilar la evidencia disponible y luego calcular la efectividad de la ecografía endoscópica para clasificar los estadios del cáncer de estómago.
Antecedentes
La ecografía endoscópica es una prueba diagnóstica que se puede utilizar para determinar hasta dónde se extiende (estadio) el cáncer de estómago antes de la cirugía. Consiste en un endoscopio unido a un dispositivo de ecografía capaz de explorar la pared del estómago, que muestra las diferentes capas del estómago. Los cambios en comparación con los modelos ecográficos normales debido al crecimiento tumoral se pueden utilizar para determinar el grado de cáncer en la pared del estómago (estadio T) y los ganglios linfáticos relacionados con el estómago (estadio N). Debido a que el estadiaje correcto del tumor permite a los médicos personalizar el tratamiento del cáncer, es importante comprender la confiabilidad de los dispositivos de estadiaje.
Características de los estudios
Se realizó un metanálisis según los métodos más recientes para las pruebas diagnósticas. La última búsqueda en la literatura se realizó en enero de 2015. En la revisión se incluyeron 66 estudios (con 7747 pacientes).
Resultados clave
Se encontró que la ecografía endoscópica puede diferenciar entre los tumores primarios superficiales (T1 - T2) y avanzados (T3 - T4) con una sensibilidad y una especificidad mayores del 85%. Esta precisión se mantiene para la discriminación entre los tumores superficiales T1 y T2. Sin embargo, la exactitud diagnóstica de la ecografía endoscópica es inferior cuando se trata de diferenciar entre los diferentes tipos de tumores tempranos (T1a versus T1b) y entre los tumores con enfermedad de los ganglios linfáticos versus sin enfermedad de los ganglios linfáticos.
Calidad de la evidencia
En general, la ecografía endoscópica proporciona a los médicos alguna información útil sobre el estadio del cáncer gástrico. No obstante, debido a la variabilidad de los resultados presentados en la bibliografía médica internacional, se deben considerar sus limitaciones en cuanto a la precisión para obtener el mayor potencial diagnóstico de esta herramienta. Finalmente, se necesita más trabajo para evaluar si algunas mejorías técnicas y la combinación con otros instrumentos de estadiaje pueden aumentar la capacidad de clasificar correctamente el estadio de la enfermedad y, por lo tanto, optimizar el tratamiento de los pacientes.
Al analizar los datos de las series más grandes que se han examinado, se encontró que la exactitud diagnóstica de la ecografía endoscópica podría considerarse clínicamente útil para guiar a los médicos en el estadiaje locorregional de los pacientes con carcinoma gástrico. Sin embargo, la heterogeneidad de los resultados merece cuidado especial, así como investigación adicional para la identificación de los factores que influyen en el resultado de esta herramienta de diagnóstico. Además, los médicos deben tener en cuenta que la precisión de la ecografía endoscópica es inferior para diagnosticar los tumores superficiales (T1a versus T1b) y el estado de los ganglios linfáticos (positivo versus negativo). En general, se observó una heterogeneidad grande y es necesario determinar su origen antes de poder establecer cualquier conclusión definitiva acerca del uso de la ecografía endoscópica en el contexto clínico habitual.
La ecografía endoscópica se propone como un dispositivo diagnóstico exacto para el estadiaje locorregional del cáncer gástrico, lo que es fundamental para desarrollar una estrategia terapéutica correcta y finalmente proporcionar a los pacientes las mejores posibilidades de curación. Sin embargo, a pesar de que varios estudios consideran este tema, no hay consenso sobre la función de la ecografía endoscópica en la práctica clínica habitual.
Proporcionar un resumen integral y un análisis cuantitativo de los datos publicados con respecto a la capacidad de la ecografía endoscópica de definir de forma preoperatoria la propagación locorregional de la enfermedad (es decir, la profundidad del tumor primario [estadio T] y el estado de los ganglios linfáticos regionales [estadio N]) en pacientes con carcinoma gástrico primario.
Se realizó una búsqueda sistemática para identificar artículos que examinaran la exactitud diagnóstica de la ecografía endoscópica (prueba índice) en la evaluación de la profundidad de la invasión del cáncer gástrico primario (estadio T, según las categorías T1, T2, T3 y T4 del sistema de estadiaje TNM de la AJCC / UICC) y el estado de los ganglios linfáticos regionales (estadio N, libre de enfermedad [N0] versus metastásico [N+]), con el uso de la histopatología como estándar de referencia. Con este fin, se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Cochrane Library (el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL)), MEDLINE, EMBASE, NIHR Prospero Register, MEDION, Aggressive Research Intelligence Facility (ARIF), ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials MetaRegister, y la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud (ICTRP), desde 1988 hasta enero de 2015.
Se incluyeron los estudios que cumplieron con los siguientes criterios principales de inclusión: 1) un tamaño de la muestra mínimo de diez pacientes con carcinoma primario del estómago comprobado histológicamente (enfermedad de interés); 2) comparación de la ecografía endoscópica (prueba índice) con evaluación anatomopatológica (estándar de referencia) en cuanto al tumor primario (estadio T) y los ganglios linfáticos regionales (estadio N). Se excluyeron los informes con una posible superposición con los estudios seleccionados.
Para cada estudio, dos autores de la revisión extrajeron un conjunto estándar de datos mediante un formulario de extracción de datos específico para este fin. La calidad de los datos se evaluó mediante un procedimiento estándar según los criterios Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2). Se realizó el metanálisis de la exactitud diagnóstica mediante el método jerárquico de dos variables.
Se identificaron 66 artículos (publicados entre 1988 y 2012) que fueron elegibles de acuerdo con los criterios de inclusión. Se recopilaron datos sobre 7747 pacientes con cáncer gástrico cuyo estadio se clasificó con ecografía endoscópica. En general, la calidad de los estudios incluidos fue buena: en particular, solamente cinco estudios presentaron un alto riesgo de sesgo de interpretación de la pruebas índice y dos estudios presentaron un alto riesgo de sesgo de selección.
Para el estadio del tumor primario (T), los resultados se estratificaron según la profundidad de la invasión de la pared gástrica. El metanálisis de 50 estudios (n = 4397) mostró que la sensibilidad y la especificidad resumidas de la ecografía endoscópica para discriminar los carcinomas gástricos T1 a T2 (superficial) versus T3 a T4 (avanzado) fueron 0,86 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 0,90) y 0,90 (IC del 95%: 0,87 a 0,93), respectivamente. Para la capacidad diagnóstica de la ecografía endoscópica de diferenciar los tumores T1 (cáncer gástrico en estadio inicial, CGI) versus T2 (infiltración en el músculo), el metanálisis de 46 estudios (n = 2742) indicó que la sensibilidad y la especificidad resumidas fueron 0,85 (IC del 95%: 0,78 a 0,91) y 0,90 (IC del 95%: 0,85 a 0,93) respectivamente. Al considerar la capacidad de la ecografía endoscópica para diferenciar entre el cáncer T1a (de la mucosa) versus T1b (de la submucosa), el metanálisis de 20 estudios (n = 3321) indicó que la sensibilidad y la especificidad resumidas fueron 0,87 (IC del 95%: 0,81 a 0,92) y 0,75 (IC del 95%: 0,62 a 0,84), respectivamente. Finalmente, para el compromiso metastásico de los ganglios linfáticos (estadio N), el metanálisis de 44 estudios (n = 3573) indicó que la sensibilidad y la especificidad resumidas fueron 0,83 (IC del 95%: 0,79 a 0,87) y 0,67 (IC del 95%: 0,61 a 0,72), respectivamente.
En general, como se demostró también por los nomogramas bayesianos, que permiten a los lectores calcular las probabilidades después de la prueba de cualquier prevalencia de la enfermedad de interés, la exactitud de la ecografía endoscópica se puede considerar clínicamente útil para guiar a los médicos en el estadiaje locorregional de los pacientes con cáncer gástrico. Sin embargo, se debe señalar que la heterogeneidad entre los estudios no fue insignificante: desafortunadamente, no fue posible identificar cualquier fuente consistente de heterogeneidad observada. Por lo tanto, todas las medidas de exactitud informadas en el presente trabajo y el resumen de la evidencia disponible se deben interpretar con cautela. Además, se debe recalcar que el análisis de los valores de verosimilitud positiva y negativa mostró que la precisión diagnóstica de la ecografía endoscópica no puede considerarse óptima para la confirmación de la enfermedad ni para su exclusión, especialmente para la capacidad de la ecografía endoscópica de diferenciar el cáncer T1a (de la mucosa) versus T1b (de la submucosa) y el estado positivo versus negativo de los ganglios linfáticos.
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