¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión fue comparar diferentes posiciones y frecuencias de los cambios de posición para determinar cuáles fueron las más efectivas para prevenir las lesiones de decúbito en adultos, independientemente del riesgo o el contexto de asistencia sanitaria. Se recopilaron y analizaron todos los estudios pertinentes (es decir, ensayos controlados aleatorizados, un tipo de estudio en el que los participantes son asignados a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio, y que proporciona la evidencia de salud más fiable) para responder a esta pregunta y se encontraron ocho ensayos pertinentes y dos evaluaciones económicas.
Se encontró que la efectividad de las frecuencias de los cambios de posición no está clara en la versión de 2014 de esta revisión. Esta actualización incluye los resultados de ensayos nuevos realizados desde entonces.
Mensajes clave
No hay evidencia clara con respecto a cuáles son las posiciones particulares y las frecuencias de los cambios de posición más efectivas para prevenir las lesiones de decúbito en adultos. Lo anterior se debe en parte a la calidad baja de los estudios, la mayoría de los cuales tuvo un número reducido de participantes y careció de detalles sobre los métodos de estudio. También hay evidencia limitada para apoyar la coste-efectividad de las diferentes frecuencias de cambio de posición y las diferentes posiciones. Se necesitan estudios de investigación adicionales para medir los efectos del cambio de posición sobre la aparición de lesiones de decúbito y para encontrar el mejor régimen de cambio de posición en relación con la frecuencia y la posición.
¿Qué se estudió en esta revisión?
Las lesiones de decúbito, también llamadas úlceras por presión, llagas por presión, úlceras de decúbito y escaras, son causadas por la presión y el roce en los puntos óseos del cuerpo que soportan el peso. Una lesión de decúbito es indicada por un área de daño localizado en la piel o el tejido subyacente sobre una prominencia ósea. Las lesiones de decúbito se producen más comúnmente en las personas de edad muy avanzada, o en las que están inmóviles.
El cambio de posición es una estrategia que se utiliza junto con otras para prevenir el desarrollo de lesiones de decúbito. El cambio de posición incluye mover al paciente a una posición diferente para redistribuir la presión de una parte específica del cuerpo. Se deseaba saber qué régimen de cambios de posición era el más efectivo para prevenir las lesiones de decúbito en adultos. Se observó el efecto de los diferentes cambios de posición en la satisfacción percibida por las personas, el dolor y la calidad de vida. El interés también se centró en la comparación de la coste-efectividad de los diferentes enfoques de cambio de posición.
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Se identificaron ocho ensayos clínicos y dos análisis económicos publicados entre 2004 y 2018 con 3941 participantes. La edad de los participantes varió de 55 a 90 años. Tres ensayos clínicos compararon las frecuencias del cambio de posición utilizando cambios de posición cada dos, tres, cuatro o seis horas. Otros tres ensayos compararon diferentes posiciones de inclinación.
Dos de los ensayos incluidos también realizaron análisis de la coste-efectividad. Ningún estudio informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud, el dolor de los procedimientos o la satisfacción de los pacientes.
La evidencia que apoya el uso de una frecuencia de cambio de posición y de una posición determinada sobre otra para prevenir las lesiones de decúbito es de calidad baja y limitada en cantidad, por lo que no está claro qué posición o frecuencia del cambio de posición es la más efectiva para reducir el desarrollo de lesiones de decúbito. Ninguno de los ensayos incluidos informó sobre el dolor, la satisfacción o la calidad de vida de los participantes. Los resultados no fueron concluyentes, y la certeza de la evidencia en los ensayos incluidos es baja o muy baja.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron estudios publicados hasta febrero 2019.
A pesar del agregado de cinco ensayos, los resultados de esta actualización son coherentes con la revisión anterior, y la evidencia se consideró de certeza baja o muy baja. Aún no se ha realizado una evaluación sólida de la frecuencia del cambio de posición y de las posiciones para la prevención de las LD y existe incertidumbre sobre su efectividad. Debido a que todas las comparaciones tuvieron poco poder estadístico, hay un nivel alto de incertidumbre en la base de evidencia.
Debido a los datos limitados de las evaluaciones económicas, aún no está claro si el cambio de posición cada tres horas utilizando la inclinación de 30° frente a la «atención habitual» (inclinación de 90°) o el cambio de posición cada tres a cuatro horas frente a cada dos horas es menos costoso en relación con el tiempo de enfermería.
Una lesión de decúbito (LD), también conocida como «úlcera por presión» o «escara», es un área de daño tisular localizado causado por una presión no aliviada, fricción o cizallamiento en cualquier parte del cuerpo. La inmovilidad es un factor de riesgo importante y el cambio de posición manual es una estrategia de prevención común. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2014.
Evaluar la efectividad clínica y la coste-efectividad de los esquemas de cambio de posición (es decir, esquemas de cambios de posición y posiciones de los pacientes) en la prevención de la LD en adultos, independientemente del riesgo en cualquier contexto.
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Specialised Register); el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); Ovid MEDLINE; Ovid Embase y EBSCO CINAHL Plus el 12 de febrero 2019. Para identificar estudios adicionales, también se buscó en los registros de ensayos clínicos de estudios en curso y no publicados, y se revisaron las listas de referencias de los estudios relevantes incluidos, así como las revisiones, los metanálisis y los informes de tecnología de la salud. No hubo restricciones en cuanto al idioma, la fecha de publicación ni el lugar de los estudios.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA), incluidos los ensayos con asignación al azar por grupos (ECA-G), publicados o no publicados, que evaluaran los efectos de cualquier esquema de cambio de posición o diferentes posiciones del paciente y midieran la incidencia de LD en adultos en cualquier contexto.
Tres autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el «riesgo de sesgo» y extrajeron los datos. La certeza de la evidencia se evaluó con criterios GRADE.
En esta actualización se identificaron cinco ensayos adicionales y un subestudio económico, lo que dio lugar a la inclusión en la revisión de un total de ocho ensayos que incluían a 3941 participantes de entornos de cuidados agudos y a largo plazo y dos subestudios económicos. Seis estudios informaron sobre la proporción de participantes que desarrollaron LD en cualquier estadio. Dos de los ocho ensayos informaron de evaluaciones de los costes dentro del ensayo. Los períodos de seguimiento fueron cortos (de 24 horas a 21 días). Todos los estudios tuvieron un riesgo de sesgo alto. Cinco ensayos informaron de las fuentes de financiación.
Resultados primarios: proporción de LD nuevas de cualquier estadio
Frecuencias del cambio de posición: tres ensayos compararon diferentes frecuencias del cambio de posición
Se agruparon los datos de tres ensayos (1074 participantes) que comparaban frecuencias del cambio de posición cada dos horas con cada cuatro horas (efecto fijo; I² = 45%; riesgo relativo [RR] agrupado 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,41). No se sabe con certeza si el cambio de posición cada dos horas comparado con el cambio de posición cada cuatro horas utilizado junto con cualquier superficie de apoyo aumenta o disminuye la incidencia de LD. La certeza de la evidencia es muy baja debido al riesgo alto de sesgo, disminuida dos veces debido al riesgo de sesgo y una vez debido a la imprecisión.
Uno de estos ensayos tuvo tres brazos (967 participantes) que comparaban regímenes de cambios de posición cada dos, tres y cuatro horas en colchones de alta densidad; los datos de una comparación se incluyeron en el análisis agrupado. Otra comparación se basó en cambios de posición cada dos horas frente a cada tres horas. El RR para la incidencia de LD fue de 4,06 (IC del 95%: 0,87 a 18,98). La tercera comparación del estudio se basó en un cambio de posición cada tres horas versus cada cuatro horas (RR 0,20; IC del 95%: 0,04 a 0,92). La certeza de la evidencia fue baja debido al riesgo de sesgo y la imprecisión.
En un ECA-G, 262 participantes de 32 pabellones fueron asignados de forma aleatoria al cambio de posición cada dos horas y cada tres horas en colchones estándar y al cambio de posición cada cuatro horas y cada seis horas en colchones viscoelásticos. El RR de las LD con cambios de posición cada dos horas comparado con cambios de posición cada tres horas en un colchón estándar es impreciso (RR 0,90; IC del 95%: 0,69 a 1,16; evidencia de certeza muy baja). Los IC para las LD incluyen tanto una reducción grande como ninguna diferencia para la comparación del cambio de posición cada cuatro y cada seis horas en espuma viscoelástica (RR 0,73; IC del 95%: 0,53 a 1,02). La certeza de la evidencia es muy baja, disminuida dos veces debido al riesgo alto de sesgo, y una vez debido a la imprecisión.
Regímenes de posición: cuatro ensayos compararon diferentes posiciones de inclinación
Se agruparon los datos de dos ensayos (252 participantes) que compararon una inclinación de 30° con una de 90° (efectos aleatorios; I² = 69%). No hubo una diferencia clara en la incidencia de LD en estadio 1 o 2. El efecto de la inclinación es incierto debido a que la certeza de la evidencia es muy baja (RR agrupado 0,62; IC del 95%: 0,10 a 3,97), y se disminuyó debido a las limitaciones graves en el diseño y a la imprecisión muy grave.
Un ensayo con 120 participantes comparó la inclinación de 30° y la inclinación de 45° con el «cuidado habitual» e informó que no se produjeron eventos de LD (evidencia de certeza baja). Otro ensayo con 116 pacientes de la UCI comparó la posición prona con la posición supina habitual para la LD. El informe fue incompleto y la evidencia es de certeza baja.
Resultados secundarios
Ningún estudio informó de las puntuaciones de utilidad de la calidad de vida relacionada con la salud, del dolor de los procedimientos ni de la satisfacción de los pacientes.
Análisis de costos
En dos de los ensayos incluidos también se realizaron análisis económicos.
Un análisis de minimización de costes comparó los costes de los cambios de posición cada tres y cuatro horas con un esquema de cambios de posición cada dos horas en residentes de un hogar de ancianos. El coste del cambio de posición se estimó en 11,05 dólares canadienses y 16,74 dólares canadienses menos por residente por día para el régimen cada tres y cuatro horas, respectivamente, en comparación con el régimen cada dos horas. Las estimaciones de los beneficios económicos se basaron principalmente en el valor del tiempo de atención de enfermería liberado. El análisis asumió que el cambio de posición cada dos, tres o cuatro horas se asocia con una incidencia similar de LD, ya que no se observó ninguna diferencia en la incidencia.
Un segundo estudio comparó el coste del tiempo de enfermería de un cambio de posición cada tres horas usando una inclinación de 30° con el cuidado estándar (cambio de posición cada seis horas con una rotación lateral de 90°) entre los residentes de los hogares de ancianos. Se informó de que la intervención permitió reducir los costes en comparación con la atención estándar (coste del tiempo de enfermería por paciente: 206,60 euros frente a 253,10 euros; diferencia incremental: -46,50 euros; IC del 95%: -1,25 euros a -74,60 euros).
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