Antecedentes
La psoriasis es una enfermedad de la piel a largo plazo que se puede desarrollar a cualquier edad. Las estimaciones para los Estados Unidos y Europa indican que la psoriasis representa el 4% de las enfermedades de la piel en los niños. En la mayoría de los casos la afección es leve y se puede tratar con cremas. Sin embargo, un pequeño porcentaje de niños tiene enfermedad moderada a grave que requiere medicamentos como ciclosporina o metotrexato, y algunos requerirán inyecciones con agentes biológicos más nuevos como los fármacos anti-TNF (factor de necrosis tumoral). Los fármacos anti-TNF (entre ellos etanercept, infliximab y adalimumab) están diseñados para reducir la inflamación en el cuerpo causada por el factor de necrosis tumoral.
Pregunta de la revisión
¿Los medicamentos anti-TNF como etanercept, infliximab y adalimumab son seguros y efectivos para tratar la psoriasis moderada a grave en niños menores de 18 años de edad?
Características de los estudios
Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la eficacia y la seguridad de los agentes anti-TNF para el tratamiento de la psoriasis en placa a largo plazo en individuos menores de 18 años de edad. Se realizaron búsquedas en las bases de datos hasta julio de 2015. Solo un estudio (con tres fases: una fase aleatorizada de 12 semanas, doble ciego, controlada con placebo; una fase abierta de 24 semanas y una fase de 12 semanas de un diseño aleatorizado, doble ciego, de tratamiento de retiro) que investigó un agente anti-TNF (etanercept) en 211 participantes cumplió los criterios de inclusión.
Resultados clave
La evidencia de este único estudio incluido indica que para la semana 12 el etanercept redujo la extensión de la psoriasis en los niños, en comparación con placebo. Aunque se informaron algunos eventos adversos, se resolvieron sin problemas posteriores. En este estudio incluido no se encontró evidencia de efectos secundarios a largo plazo de este fármaco.
Calidad de las pruebas
Aunque este ECA proporcionó evidencia de alta calidad para las puntuaciones de la Physician's Global Assessment y el Psoriasis Area and Severity Index, (75, 90 y 50) y evidencia de calidad moderada para los resultados de calidad de vida, no se encontraron estudios aleatorizados adicionales que evaluaran el etanercept o que compararan otros agentes anti-FNT, lo que destaca la necesidad de estudios aleatorizados adicionales bien diseñados que incluyan la administración de tratamientos biológicos en niños y jóvenes con psoriasis. Actualmente se realizan varios estudios que aún no han sido completados ni publicados. Está planificado incluirlos en las actualizaciones futuras de esta revisión.
Esta revisión solo encontró un ECA que evaluó el uso de este tipo de tratamiento biológico. Aunque el riesgo de sesgo de publicación fue alto porque solo se incluyó un ECA patrocinado por la industria, el riesgo de sesgo de asignación, selección, realización, deserción e informe selectivo para todos los resultados (excepto para la ICLDC) fue bajo, y no se encontraron eventos adversos graves a corto plazo.
Se puede concluir, sobre la base de este único estudio incluido, que etanercept parece ser eficaz y seguro (al menos a corto plazo) para el tratamiento de la psoriasis pediátrica. Sin embargo, como los criterios GRADE no se refieren a estudios individuales, sino al conjunto de la evidencia, se esperarán los resultados de los estudios en curso para la actualización futura de esta revisión. Además, los estudios futuros deben evaluar variables principales de calidad de vida establecidas a priori y estandarizar las medidas de resultado primarias como PASI 75, e incluir la PGA como una variable de evaluación secundaria. Asimismo, es necesario recopilar y notificar los eventos adversos de manera uniforme para evaluar mejor la seguridad.
La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel que se puede desarrollar a cualquier edad. Las estimaciones para los Estados Unidos y Europa indican que la psoriasis representa el 4% de las enfermedades de la piel en los niños. En la mayoría de los casos la afección es leve y se puede tratar con cremas. Sin embargo, un pequeño porcentaje de niños tiene enfermedad moderada a grave que requiere medicamentos como ciclosporina o metotrexato, y algunos requerirán inyecciones con agentes biológicos más nuevos como los fármacos anti-TNF (factor de necrosis tumoral). Los fármacos anti-TNF (entre ellos etanercept, infliximab y adalimumab) están diseñados para reducir la inflamación en el cuerpo causada por el factor de necrosis tumoral. Falta evidencia de la seguridad y eficacia de estos agentes biológicos en la psoriasis pediátrica.
Evaluar la eficacia y la seguridad de los agentes anti-TNF para el tratamiento de la psoriasis pediátrica.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta julio de 2015: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2015, Número 6), MEDLINE (desde 1946), EMBASE (desde 1974) y LILACS (desde 1982). También se buscó en 13 registros de ensayos, y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones clave para obtener referencias adicionales de ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes. Se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos y se intentó establecer contacto con los autores de los ensayos y los fabricantes farmacéuticos pertinentes. Se buscó en los sitios web de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. y en la European Medicines Agency (EMEA) para identificar los efectos adversos.
Todos los ECA pertinentes que evaluaron la eficacia y la seguridad de los agentes anti-TNF para el tratamiento de la psoriasis crónica en placas en individuos menores de 18 años de edad.
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios, y realizaron la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Un autor de la revisión ingresó los datos en Review Manager (RevMan) y un segundo autor de la revisión los verificó. Cuando fue posible, también se intentó obtener datos poco claros de los autores de los ensayos.
Las medidas de resultado primarias fueron el número de participantes evaluados por los investigadores que lograron una mejoría del 75% en el Psoriasis Area and Severity Index-75 (PASI 75) en comparación con el valor inicial, la mejoría en la calidad de vida mediante un instrumento como el Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI), y los efectos adversos. Los resultados secundarios incluyeron la proporción de participantes que lograron un PASI 50 y la Physician's Global Assessment (PGA).
Se incluyó un estudio con 211 participantes (mediana de edad 13 años), en el que se comparó el etanercept (la dosis varió entre 0,8 y 50 mg por kilogramo de peso corporal) con placebo. El seguimiento fue de hasta 48 semanas.
En la semana 12, el 57% versus el 11% que recibieron etanercept o placebo, respectivamente, lograron el PASI 75 (riesgo relativo 4,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,83 a 8,65; evidencia de alta calidad). La reducción del riesgo absoluto y el número necesario a tratar para obtener un efecto beneficioso con etanercept fue del 45% (IC del 95%: 33,95 a 56,40) y 2 (IC del 95%: 1,77 a 2,95), respectivamente.
La mejoría porcentual desde el inicio de las puntuaciones CDLQI en la semana 12 fue mejor en el grupo de etanercept que en el grupo placebo (52,3% versus 17,5%, respectivamente [p = 0,0001]). El análisis entre los grupos mostró un tamaño del efecto clínicamente importante (diferencia de medias 2,30; IC del 95%: 0,85 a 3,75; evidencia de alta calidad). Sin embargo, las medios, las medianas y los resultados de la diferencia mínima importante, y los resultados del Pediatric Quality of Life Inventory, la Stein Impact on Family Scale, y las puntuaciones Harter Self-Perception Profile for Children se deben interpretar con precaución porque no fueron resultados preespecificados.
Se informaron tres eventos adversos graves, pero se resolvieron sin secuelas. En el estudio incluido no se informaron muertes u otros eventos como tumores malignos, infecciones oportunistas, tuberculosis o desmielinización.
Además, el 13% de los participantes en el grupo placebo y el 53% en el grupo etanercept tuvieron un PGA claro o casi claro (riesgo relativo 3,96; IC del 95%: 2,36 a 6,66; evidencia de alta calidad) en la semana 12.
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