¿Cuál es el problema?
Fumar durante el embarazo perjudica a las mujeres y a los recién nacidos. Sin embargo, muchas mujeres que fuman luchan por dejar de hacerlo durante el embarazo. Los fármacos para dejar de fumar reducen la intensidad de los desos imperiosos, lo que significa que las personas que intentan dejar de fumar tienen más probabilidades de tener éxito a largo plazo. Proporcionar estos tratamientos a las embarazadas que fuman podría ayudarles a dejar de fumar y tendría una repercusión positiva en su propia salud y en la de sus hijos.
¿Por qué es esto importante?
Los fármacos que se utilizan de manera habitual para ayudar a las personas a dejar de fumar incluyen la terapia de reemplazo de nicotina (TRN), el bupropión y la vareniclina. Algunos fumadores también utilizan los cigarrillos electrónicos que contienen nicotina para ayudar a evitar el consumo de tabaco. Sin embargo, se desconoce la seguridad y la efectividad de los fármacos para dejar de fumar y los cigarrillos electrónicos en las embarazadas. Se buscaron los estudios que examinaran cuán buenas fueron estas intervenciones para ayudar a las embarazadas a dejar de fumar, y cuán seguro fue su uso durante el embarazo.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia el 20 de mayo 2019 y se identificaron 11 estudios aleatorizados (estudios en los que las participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método al azar), que reclutaron 2412 mujeres. Nueve estudios probaron la TRN utilizada junto con el asesoramiento para dejar de fumar, mientras que los otros dos estudios probaron el bupropión.
Evidencia de calidad baja indica que la TRN combinada con el apoyo conductual podría ayudar a las mujeres a dejar de fumar en la última etapa del embarazo, más que el apoyo conductual por sí solo. En los ensayos de fármacos se suelen utilizar placebos, es decir, tabletas o parches que se parecen al fármaco pero que en realidad no lo contienen, de modo que cada grupo de comparación tiene las mismas probabilidades de éxito y hay una prueba más justa sobre los efectos beneficiosos del propio fármaco. Cuando solo se analizaron los ensayos de mayor calidad, controlados por placebo, la evidencia indicó que la TRN fue más efectiva que la TRN placebo. No hubo evidencia de que los parches de nicotina o la TRN de acción rápida (como el chicle o la pastilla) fueran más efectivos que los otros.
Evidencia de calidad baja indica que el bupropión puede no ser más efectivo que placebo para ayudar a las mujeres a dejar de fumar más adelante en el embarazo. No se encontraron ensayos que investigaran otras farmacoterapias para dejar de fumar, o los cigarrillos electrónicos.
No hubo evidencia suficiente para concluir si la TRN tuvo efectos positivos o negativos sobre las tasas de aborto espontáneo, mortinatos, partos prematuros (menos de 37 semanas), peso medio al nacer, bajo peso al nacer (menos de 2500 g), ingreso del recién nacido en cuidados intensivos neonatales o muerte del recién nacido. Sin embargo, en un ensayo en el que se hizo un seguimiento de los recién nacidos hasta los dos años de edad, los recién nacidos de mujeres que se habían asignado al azar a TRN tuvieron más probabilidades de tener un desarrollo saludable. Del mismo modo, no está claro si el bupropión tuvo un efecto positivo o negativo sobre los resultados del parto.
Los estudios que analizaron si las mujeres utilizaron los fármacos para dejar de fumar según las instrucciones encontraron que en general el uso fue bajo, y la mayoría de las mujeres utilizaron la TRN que se les administró.
¿Qué significa esto?
Se necesita más evidencia de estudios de investigación, en particular ensayos controlados con placebo, que prueben dosis más altas de TRN, que animen a las mujeres a usar suficiente medicación y que sigan a los recién nacidos hasta la infancia. Además, se necesitan más estudios que investiguen el efecto y la seguridad del bupropión, los cigarrillos electrónicos y la vareniclina para dejar de fumar durante el embarazo.
La TRN utilizada para dejar de fumar en el embarazo puede aumentar las tasas de abandono del hábito de fumar en las últimas etapas del embarazo. Sin embargo, esta evidencia es de certeza baja, ya que el efecto no fue evidente cuando se excluyeron del análisis los ECA potencialmente sesgados y no controlados con placebo. Por lo tanto, es posible que los estudios futuros cambien esta conclusión. No se encontró evidencia de que la TRN tenga efectos positivos o negativos sobre los resultados del parto; sin embargo, la evidencia de algunos de estos resultados también se consideró de certeza baja debido a la imprecisión y la inconsistencia. No se encontró evidencia de que el bupropión pueda ser una ayuda efectiva para dejar de fumar durante el embarazo, y hubo poca evidencia que evaluara su seguridad en esta población. Se necesita más evidencia de estudios de investigación sobre la eficacia y la seguridad de la farmacoterapia y el uso de los CE para dejar de fumar en el embarazo, idealmente a partir de ECA controlados con placebo que logren tasas de adherencia más altas y que monitoricen los resultados de los recién nacidos hasta la infancia. Los ECA futuros de TRN deben investigar dosis más altas que las probadas en los estudios incluidos en esta revisión.
Fumar tabaco durante el embarazo causa graves problemas de salud al feto en desarrollo y a la madre. Cuando se utilizan en fumadoras no embarazadas, los tratamientos farmacológicos (tratamiento de reemplazo de nicotina [TRN], bupropión y vareniclina) son efectivos para el abandono del hábito de fumar; sin embargo, aún no se conoce su eficacia y seguridad durante el embarazo. Los cigarrillos electrónicos (CE) se utilizan cada vez más, pero también se desconoce su eficacia y seguridad cuando se utilizan para dejar de fumar durante el embarazo.
Determinar la eficacia y seguridad de las farmacoterapias y los CE utilizados durante el embarazo para dejar de fumar en las últimas etapas del embarazo y después del parto, y determinar el cumplimiento de las farmacoterapias y los CE para dejar de fumar durante el embarazo.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (20 de mayo 2019), en los registros de ensayos y en la literatura gris, y se verificaron las referencias de los estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados en embarazadas, que compararon la farmacoterapia para dejar de fumar o el uso de CE con placebo o ningún control farmacoterapia/CE. Se excluyeron los diseños cuasialeatorizados, cruzados y dentro de los participantes, y los ECA con componentes de intervención adicionales no pareados entre los brazos del ensayo.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándar. El principal resultado de eficacia fue el abandono del hábito de fumar en un embarazo posterior; la seguridad se evaluó mediante 11 resultados (principalmente resultados del parto) que indicaron el bienestar neonatal e infantil. También se recopilaron los datos sobre el cumplimiento de los tratamientos de los ensayos. Se calcularon el riesgo relativo (RR) o la diferencia de medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para cada resultado de cada estudio, cuando fue posible. Los estudios elegibles se agruparon según el tipo de comparación. Cuando fue apropiado, se realizó el metanálisis.
Se incluyeron 11 ensayos que reclutaron 2412 embarazadas que fumaban en el momento del reclutamiento, nueve ensayos de TRN y dos ensayos de bupropión como complemento del apoyo conductual, con un apoyo conductual comparable proporcionado en los brazos control. Ningún ensayo investigó la vareniclina o los CE. Cuatro ensayos se evaluaron como bajo riesgo de sesgo en general. La certeza general de la evidencia fue baja en todos los resultados y comparaciones evaluados mediante los criterios GRADE, con reducciones de la confianza debido al riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia.
En comparación con los controles placebo y ningún placebo (solo apoyo conductual), hubo evidencia de certeza baja de que la TRN aumentó la probabilidad de abstinencia de fumar en la última etapa del embarazo (RR 1,37; IC del 95%: 1,08 a 1,74; I² = 34%, nueve estudios, 2336 mujeres). Sin embargo, en el análisis de subgrupos por tipo de comparador, hubo una diferencia de subgrupos entre los ECA controlados con placebo y los no controlados con placebo (prueba de diferencias de subgrupos p = 0,008). No hubo evidencia clara de un efecto en los ECA controlados con placebo (RR 1,21, IC del 95%: 0,95 a 1,55; I² = 0%, seis estudios, 2063 mujeres), mientras que los ensayos no controlados con placebo mostraron evidencia más clara de un efecto beneficioso (RR 8,55, IC del 95%: 2,05 a 35,71; I² = 0%, tres estudios, 273 mujeres). Un análisis adicional de subgrupos en el que los estudios se agruparon por el tipo de TRN utilizado no encontró diferencias en cuanto a la efectividad de la TRN en los que utilizaron parches o TRN de acción rápida (prueba de diferencias de subgrupos p = 0,08).
No hubo evidencia de diferencias entre la TRN y los grupos control en cuanto a las tasas de aborto espontáneo, mortinatos, partos prematuros, peso al nacer, bajo peso al nacer, ingresos en cuidados intensivos neonatales, cesáreas, anomalías congénitas o muerte neonatal. En un estudio, los recién nacidos de mujeres que se habían asignado al azar a TRN, tuvieron tasas más altas de "supervivencia sin deterioro del desarrollo" a los dos años de edad, en comparación con el grupo placebo. Los efectos adversos no graves observados con la TRN incluyeron dolor de cabeza, náuseas y reacciones locales (p.ej. irritación de la piel por los parches o mal sabor de la goma de mascar), pero no fue posible agrupar los datos. La adherencia a los regímenes de tratamiento de TRN en general fue baja.
Se identificó evidencia de certeza baja de que no hubo diferencias en las tasas de abstinencia de fumar observadas en embarazos posteriores en mujeres que utilizaron bupropión en comparación con el control placebo (RR 0,74; IC del 95%: 0,21 a 2,64; I² = 0%, dos estudios, 76 mujeres). La evidencia que investigó los resultados de seguridad del uso del bupropión fue escasa, pero la evidencia existente no mostró diferencias entre el grupo de bupropión y el grupo control.
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