Antecedentes
La arteriopatía periférica (AP), debido en la mayoría de los casos a la aterosclerosis sistémica, afecta a entre el 4% y el 12% de la población entre 55 y 70 años y hasta el 20% de los mayores de 70 años. La arteriopatía periférica tiende a ser más frecuente en los hombres en general, pero las mujeres tienen más AP asintomática. Aproximadamente entre el 10% y el 35% de los afectados por la AP presentan claudicación intermitente. La claudicación intermitente se caracteriza por dolor en las piernas o nalgas que aparece con el ejercicio y se alivia con el reposo. En comparación con controles de la misma edad, las personas con claudicación intermitente tienen un riesgo seis veces mayor de mortalidad cardiovascular. El tratamiento debe incluir todas las medidas de prevención de las enfermedades cardiovasculares, que incluyen dejar de fumar, hacer ejercicio y tratar la hipertensión, la diabetes y el colesterol. Los antiagregantes plaquetarios y las estatinas se administran para reducir el riesgo de eventos cerebrovasculares y coronarios.
Para mejorar los síntomas de la claudicación, el ejercicio regular (supervisado) y el abandono del hábito de fumar son los pilares del tratamiento de la claudicación intermitente. Los tratamientos farmacológicos pueden incluir, además de los antiplaquetarios y los hipolipemiantes, agentes vasoactivos para mejorar el flujo sanguíneo, reducir el dolor y mejorar la distancia de caminata recorrida. Una minoría de personas con claudicación intermitente se somete a una intervención endovascular o a una cirugía vascular. Se propusieron muchos agentes farmacológicos para el tratamiento de la claudicación intermitente, pero ninguno ha logrado aceptación mundial. Algunos logran una mejoría de leve a moderada en el rendimiento de la caminata y se proponen con prudencia en las guías. La propionil-L-carnitina (PLC) es un medicamento que podría aliviar los síntomas de la AP a través de una vía metabólica, mejorando así el rendimiento del ejercicio.
Resultados clave
Una búsqueda de artículos relevantes sobre la propionil-L-carnitina para el tratamiento de la claudicación intermitente identificó 12 ensayos relevantes que coincidían con los criterios de inclusión (actualizados hasta julio de 2021). En 11 estudios, los participantes recibieron entre 1 y 2 gramos de PLC oral (nueve estudios) o propionil-L-carnitina intravenosa (tres estudios) al día o placebo. Un estudio comparó la propionil-L-carnitina con la L-carnitina. No se identificaron estudios que compararan la PLC con otras intervenciones como el ejercicio, otra medicación, la intervención endovascular o la cirugía vascular.
La distancia de caminata máxima (o distancia de claudicación absoluta [DCA]) es la distancia caminada durante una prueba estandarizada en la que el participante deja de caminar debido a los calambres musculares. La distancia de caminata sin dolor (o distancia de claudicación inicial [DCI]) es la distancia caminada durante una prueba estandarizada hasta el inicio del dolor. Los desenlaces de los parámetros de revisión fueron la DCA y la DCI y mostraron una mejoría moderada: para la DCA, los participantes que recibieron propionil-L-carnitina caminaron 50,86 metros o un 26% más que los participantes que recibieron placebo; para la DCI, los participantes que recibieron propionil-L-carnitina caminaron 32,98 metros o un 31% más que los participantes que recibieron placebo. Los participantes con propionil-L-carnitina mostraron una mejoría en el índice tobillo-brazo de 0,09 respecto a los participantes con placebo. La mejoría en la calidad de vida también fue mayor en el grupo de propionil-L-carnitina; sin embargo, este resultado se basó en los hallazgos de un solo estudio. Los episodios adversos de la propionil-L-carnitina fueron similares a los del placebo y consistieron principalmente en náuseas, intolerancia gástrica y síntomas parecidos a los de la gripe. La propionil-L-carnitina pareció ser un medicamento bien tolerado y seguro.
En el estudio único de propionil-L-carnitina frente a L-carnitina, los participantes que recibieron propionil-L-carnitina mostraron una mejoría significativamente mayor en el rendimiento de la caminata en comparación con los que recibieron L-carnitina (DCA y DCI). Este estudio no informó sobre los otros desenlaces de esta revisión.
Certeza de la evidencia
La certeza general de la evidencia fue moderada (para la propionil-L-carnitina en comparación con el placebo) o baja (para la propionil-L-carnitina en comparación con la L-carnitina) debido a las diferencias entre los estudios, como que los participantes provenían de diferentes países y centros, se incluyeron participantes con y sin diabetes, el uso de diferentes protocolos de caminata, el escaso número de participantes y los cortos tiempos de seguimiento, respectivamente.
Conclusión
Cuando la propionil-L-carnitina se comparó con el placebo, la mejoría en la distancia de caminata fue de leve a moderada y los perfiles de seguridad fueron similares, con una certeza general moderada de la evidencia. Aunque en la práctica clínica, la propionil-L-carnitina se podría considerar una medicina alternativa útil o un complemento del tratamiento estándar cuando dichos tratamientos están contraindicados o no son efectivos, no se encontró evidencia de ensayos clínicos que comparen la propionil-L-carnitina con el tratamiento estándar para apoyar directamente dicho uso.
Cuando la PLC se comparó con el placebo, la mejoría en la distancia de caminata fue de leve a moderada y los perfiles de seguridad fueron similares, con una certeza general de la evidencia moderada. Aunque en la práctica clínica, la PLC se podría considerar como una alternativa o un complemento al tratamiento estándar cuando estos tratamientos se encuentran contraindicados o no son efectivos, no se encontró evidencia a partir de ECA que comparen la PLC con el tratamiento estándar para apoyar directamente dicho uso.
La arteriopatía periférica (AP) es frecuente y es un marcador de la aterosclerosis sistémica. La claudicación intermitente es una forma sintomática de la AP que se caracteriza por dolor en las extremidades inferiores causado por la enfermedad arterial oclusiva crónica. Este dolor aparece en la extremidad durante el ejercicio y se alivia con el reposo. La propionil-L-carnitina (PLC) es un fármaco que podría aliviar los síntomas de la AP a través de una vía metabólica, mejorando así el rendimiento físico.
El objetivo de esta revisión es determinar si la propionil-L-carnitina es eficaz en comparación con el placebo, otros fármacos u otras intervenciones utilizadas para el tratamiento de la claudicación intermitente (p.ej., ejercicio, intervención endovascular, cirugía) para aumentar la distancia de caminata sin dolor y la distancia de caminata máxima en personas con claudicación intermitente estable, estadio II de Fontaine.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) buscó en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en los registros de ensayos de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 7 de julio de 2021. Se realizó una comprobación de las referencias y se estableció contacto con autores de estudios y compañías farmacéuticas para identificar otros estudios no publicados y en curso.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) doble ciego en personas con claudicación intermitente (estadio II de Fontaine) que reciben PLC en comparación con placebo u otra intervención. Los desenlaces incluyeron el rendimiento de la caminata sin dolor (distancia de claudicación inicial [DCI]) y el rendimiento de la caminata máxima (distancia de claudicación absoluta [DCA]), analizados mediante una prueba estandarizada de ejercicio en cinta rodante, así como el índice tobillo-brazo (ITB), la calidad de vida, la progresión de la enfermedad y los eventos adversos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.
Cualquier desacuerdo se resolvió mediante consenso. Se realizaron metanálisis de modelos de efectos fijos con las diferencias de medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se calificó según el método GRADE.
En esta revisión se incluyeron 12 estudios con un número total de 1423 participantes asignados al azar. La mayoría de los estudios incluidos evaluaron la PLC versus placebo (11 estudios, 1395 participantes), y un estudio evaluó la PLC versus la L-carnitina (un estudio, 26 participantes). No se identificaron ECA que evaluaran la PLC versus cualquier otro fármaco, ejercicio, intervención endovascular o cirugía. Los participantes recibieron de 1 a 2 gramos de PLC por vía oral (nueve estudios) o intravenosa (tres estudios) al día o placebo.
En el caso de la comparación PLC versus placebo, hubo un alto nivel de heterogeneidad tanto clínica como estadística debido a los tamaños de los estudios, a que los participantes procedían de diferentes países y centros, a la combinación de participantes con y sin diabetes, y al uso de diferentes protocolos de cinta rodante. Se encontró una alta proporción de estudios respaldados por compañías farmacéuticas. La certeza general de la evidencia fue moderada.
Para la PLC en comparación con el placebo, la mejoría en el rendimiento de caminata máxima (DCA) fue mayor con la PLC que con placebo, con una diferencia de medias en la mejoría absoluta de 50,86 metros (IC del 95%: 50,34 a 51,38; nueve estudios, 1121 participantes), o una mejoría relativa del 26% (IC del 95%: 23% a 28%). La mejoría en la distancia de caminata sin dolor (DCI) también fue mayor para la PLC que para el placebo, con una diferencia de medias en la mejoría absoluta de 32,98 metros (IC del 95%: 32,60 a 33,37; nueve estudios, 1151 participantes), o una mejoría relativa del 31% (IC del 95%: 28% a 34%). La mejoría en el ITB fue mayor para la PLC que para el placebo, con una diferencia de medias de mejoría de 0,09 (IC del 95%: 0,08 a 0,09; cuatro estudios, 369 participantes). La mejoría en la calidad de vida fue mayor con la PLC (DM 0,06; IC del 95%: 0,05 a 0,07; un estudio, 126 participantes). La progresión de la enfermedad y los eventos adversos, como las náuseas, la intolerancia gástrica y los síntomas parecidos a la gripe, no difirieron mucho entre la PLC y el placebo.
En el caso de la comparación de la PLC con la L-carnitina, la certeza de la evidencia fue baja porque incluyó un único estudio cruzado (cross-over) muy pequeño. La mejoría media en la DCA fue ligeramente mayor para la PLC en comparación con la L-carnitina, con una diferencia de medias en la mejoría absoluta de 20,00 metros (IC del 95%: 0,47 a 39,53; un estudio, 14 participantes) o una mejoría relativa del 16% (IC del 95%: 0,4% a 31,6%). No se encontró evidencia de una diferencia clara en la DCI (mejoría absoluta de 4,00 metros; IC del 95%: -9,86 a 17,86; un estudio, 14 participantes); o una mejoría relativa del 3% (IC del 95%: -7,4% a 13,4%). En este estudio no se informó sobre los otros desenlaces de esta revisión.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.