¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane es evaluar los efectos de los programas que utilizan la estrategia de atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) de la Organización Mundial de la Salud. Los investigadores Cochrane buscaron todos los estudios potencialmente relevantes y encontraron cuatro estudios que cumplieron los criterios de la revisión.
Mensajes clave
Esta revisión muestra que el uso de la estrategia de AIEPI de la Organización Mundial de la Salud puede dar lugar a menos muertes entre los niños desde el nacimiento hasta los cinco años de edad. Los efectos de la AIEPI sobre otros aspectos como la enfermedad o la calidad de la atención fueron mixtos, y algunas pruebas fueron muy poco confiables. En el futuro, los investigadores deben estudiar cómo se debe mejorar la administración de la estrategia de AIEPI.
¿Qué se estudió en la revisión?
A nivel global más de 7 500 000 niños mueren cada año antes de alcanzar la edad de cinco años. La mayoría son de comunidades pobres y viven en los países más pobres. Estos niños tienen mayores probabilidades que otros de padecer desnutrición e infecciones como la sepsis neonatal, el sarampión, la diarrea, el paludismo y la neumonía.
Las estrategias efectivas para la prevención y el tratamiento de las enfermedades de los niños están disponibles pero no llegan a ellos. Una razón de lo anterior es que los servicios de asistencia sanitaria a menudo están demasiado lejos o son muy costosos. Los establecimientos de salud en estos contextos a menudo carecen de suministros y trabajadores sanitarios bien adiestrados. Además, los niños enfermos pueden tener varios problemas de salud al mismo tiempo, lo que puede dificultar el diagnóstico y el tratamiento para los trabajadores sanitarios.
En los años noventa, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló una estrategia llamada atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) dirigida a estos problemas. Esta estrategia tiene como objetivo evitar la muerte y las enfermedades a la vez que mejora la calidad de la atención a los niños enfermos hasta la edad de cinco años. Consiste en tres partes.
• Mejoría de las habilidades de los trabajadores sanitarios al proporcionar adiestramiento y guías.
• Mejoría en la organización y administración de los sistemas de asistencia sanitaria, que incluye el acceso a los suministros.
• Visitas a los domicilios y a las comunidades para promover buenas prácticas de crianza de los niños y una buena nutrición, a la vez que estimulan a los padres a llevar a sus hijos a un consultorio cundo los niños están enfermos.
La OMS alienta a los países a que adapten la estrategia de AIEPI a sus propios contextos nacionales. Los tipos de enfermedades de la infancia priorizados y las maneras en las cuales se prestan los servicios pueden variar de un país a otro.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Esta revisión Cochrane incluyó cuatro estudios que evaluaron la efectividad de la estrategia de AIEPI. Estos estudios se realizaron en Tanzania, Bangladesh y la India. La estrategia de AIEPI se utilizó de forma muy diferente entre los estudios. Por ejemplo, el estudio de Tanzania implementó el adiestramiento de los trabajadores sanitarios y mejoró el suministro de fármacos, pero no incluyó visitas al domicilio ni actividades comunitarias; el estudio de Bangladesh añadió nuevos trabajadores sanitarios a la vez que adiestró a los trabajadores sanitarios existentes; y los dos estudios indios se dirigieron específicamente a los recién nacidos, así como a los niños mayores.
Esta revisión mostró que el uso de la AIEPI:
• puede dar lugar a menos muertes entre los niños desde el nacimiento hasta los cinco años de edad (pruebas poco confiables);
• puede tener poco o ningún efecto sobre el número de niños que presentan retraso del crecimiento (pruebas poco confiables);
• probablemente tiene poco o ningún efecto sobre el número de niños que presentan emaciación (pruebas de fiabilidad moderada);
• probablemente tiene poco o ningún efecto sobre el número de niños que reciben vacunas contra el sarampión; y
• puede dar lugar a resultados mixtos en el número de padres que solicitan atención cuando su hijo está enfermo.
No se sabe si la AIEPI tiene algún efecto sobre la manera en la que los trabajadores sanitarios tratan las enfermedades comunes porque las pruebas fueron muy poco confiables.
No se sabe si la AIEPI tiene efectos sobre el número de madres que lactan a su hijo de forma exclusiva porque las pruebas fueron muy poco confiables.
Ninguno de los estudios incluidos evaluó la satisfacción de las madres y los usuarios de los servicios al utilizar una estrategia de AIEPI.
¿Cuán actualizada está esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta el 30 junio 2015.
Hubo una mezcla variada de intervenciones examinadas en los estudios de investigación que evaluaron la estrategia de AIEPI, y algunos estudios incluyen contribuciones específicas para mejorar la salud neonatal. La mayoría de los estudios se realizaron en el sur de Asia. Implementar la estrategia de atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia puede reducir la mortalidad en la niñez, y los paquetes que incluyen intervenciones durante el período neonatal pueden reducir la mortalidad infantil. La AIEPI puede tener poco o ningún efecto sobre el estado nutricional y probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la cobertura con vacunas. El comportamiento materno de solicitar atención puede ser más apropiado con la AIEPI, pero los resultados de los estudio han sido mixtos y proporcionan pruebas muy poco confiables acerca de si la AIEPI tiene efectos sobre la adherencia a la lactancia materna exclusiva.
Más de 7 500 000 niños menores de cinco años de edad que viven en países de ingresos bajos y medios mueren cada año. La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló la estrategia de atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) para reducir la mortalidad y la morbilidad y para mejorar la calidad de la atención al mejorar la administración de diversas intervenciones curativas y preventivas médicas y conductuales en los establecimientos de salud, en el domicilio y en la comunidad.
Evaluar los efectos de los programas que implementan la estrategia de AIEPI en cuanto a la muerte, el estado nutricional, la calidad de la atención, la cobertura con materiales para la AIEPI y la satisfacción de los beneficiarios.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2015, número 3), incluyendo el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group- EPOC); MEDLINE; EMBASE, Ovid; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), EbscoHost; Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), Virtual Health Library (VHL); WHO Library & Information Networks for Knowledge Database (WHOLIS); Science Citation Index and Social Sciences Citation Index, Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science; Population Information Online (POPLINE); WHO International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP); y la base de datos Global Health, Ovid and Health Management, ProQuest. Se realizaron búsquedas hasta el 30 de junio 2015 y se complementaron buscando en las bibliografías revisadas y mediante contacto con expertos para identificar estudios en curso y no publicados.
Se intentó incluir los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios controlados tipo antes y después (controlled before-after) (ECAD) con al menos dos sitios de intervención y dos sitios control que evaluaran la estrategia de AIEPI genérica o su adaptación en niños menores de cinco años de edad y que incluyeran esfuerzos mínimos para mejorar las habilidades de los trabajadores sanitarios para el tratamiento de los casos. Se excluyeron los estudios en los cuales la AIEPI se acompañó de otras intervenciones que incluyeron transferencias de dinero en efectivo condicionadas, administración complementaria de alimentos y empleo. El grupo de comparación recibió servicios sanitarios habituales sin la provisión de AIEPI.
Dos autores de la revisión de forma independiente revisaron las búsquedas, seleccionaron los ensayos, y extrajeron, analizaron y tabularon los datos. Se utilizó la varianza inversa para los ensayos grupales y un coeficiente intragrupal de 0,01 cuando en el estudio primario no se había realizado el ajuste. Se utilizó el enfoque GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group) para evaluar la seguridad de las pruebas.
Dos ensayos aleatorios grupales (India y Bangladesh) y dos estudios controlados tipo antes y después (Tanzania e India) cumplieron los criterios de inclusión. Las estrategias incluyeron adiestramiento del personal de asistencia sanitaria, fortalecimiento de la administración de los sistemas de asistencia sanitaria (los cuatro estudios) y visitas al domicilio (dos estudios). Los dos estudios de la India incluyeron paquetes de atención dirigidos al período neonatal.
Un ensayo en Bangladesh calculó que la mortalidad en la niñez puede ser 13% inferior con la AIEPI, pero el intervalo de confianza (IC) incluyó ningún efecto (cociente de riesgos [CR] 0,87; IC del 95%: 0,68 a 1,10; 5090 participantes; pruebas poco confiables). Un ECAD en Tanzania proporcionó cálculos casi idénticos (CR 0,87; IC del 95%: 0,72 a 1,05; 1932 participantes).
Un ensayo en la India examinó la mortalidad infantil y neonatal al implementar la estrategia de atención integrada de las enfermedades prevalentes neonatales y de la infancia (AIEPNI) que incluye las visitas posnatales al domicilio. La mortalidad neonatal e infantil puede ser inferior en el grupo de AIEPNI en comparación con el grupo control (cociente de riesgos instantáneos [CRI] de la mortalidad infantil 0,85; IC del 95%: 0,77 a 0,94; CRI de la mortalidad neonatal 0,91; IC del 95%: 0,80 a 1,03; un ensayo, 60 480 participantes; pruebas poco confiables).
Se calculó el efecto de la AIEPI sobre cualquier mortalidad medida al combinar la mortalidad infantil y en la niñez en un ensayo de AIEPI y en un ensayo de AIEPNI. La mortalidad se puede reducir mediante la AIEPI (CR 0,85; IC del 95%: 0,78 a 0,93; dos ensayos, 65 570 participantes; pruebas poco confiables).
Dos ensayos (India, Bangladesh) evaluaron el estado nutricional y señalaron que puede haber poco o ningún efecto sobre el deterioro del crecimiento (CR 0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,06; 5242 participantes, dos ensayos; pruebas poco confiables) y probablemente hay poco o ningún efecto sobre la emaciación (CR 1,04; IC del 95%: 0,87 a 1,25; dos ensayos, 4288 participantes; pruebas de confiabilidad moderada). El ECAD de Tanzania mostró resultados similares.
Los investigadores midieron la calidad de la atención al observar las prescripciones para las enfermedades comunes en los establecimientos de salud (727 observaciones, dos estudios; pruebas muy poco confiables) y al observar las prescripciones realizadas por los trabajadores sanitarios legos (1051 observaciones, tres estudios; pruebas muy poco confiables). No fue posible confirmar un efecto consistente sobre las prescripciones en los establecimientos de salud o por los trabajadores sanitarios legos, ya que las pruebas fueron muy poco confiables.
Para la cobertura con materiales para la AIEPI, se examinó la cobertura con vacunas y vitamina A, la solicitud de atención apropiada y la lactancia materna exclusiva. Dos ensayos (India, Bangladesh) calcularon la cobertura con vacunas contra el sarampión e informaron que probablemente hay poco o ningún efecto sobre la cobertura con la vacuna contra el sarampión (CR 0,92; IC del 95%: 0,80 a 1,05; dos ensayos, 4895 participantes; pruebas de confiabilidad moderada), y en el ECAD de Tanzania se observaron efectos similares. Dos estudios midieron la tercera dosis de la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos; y dos midieron la cobertura con vitamina A; todos proporcionaron pocas o ninguna prueba de un aumento de la cobertura con la AIEPI.
Cuatro estudios (dos de la India y uno de Tanzania y otro de Bangladesh) informaron la solicitud de atención apropiada y obtuvieron información a partir del interrogatorio cuidadoso a las madres acerca de enfermedades recientes. Algunos estudios sobre los efectos de la AIEPI pueden informar mejor sobre el comportamiento de solicitar atención, pero otros no lo informaron.
Los cuatro estudios registraron las respuestas de las madres sobre la lactancia materna exclusiva. Proporcionaron resultados mixtos y pruebas muy poco confiables. Por lo tanto, no se sabe si la AIEPI repercute en la lactancia materna exclusiva.
Ningún estudio informó sobre la satisfacción de las madres y los usuarios de los servicios.
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