Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia acerca de qué corticosteroide inhalado y qué dispositivo de inhalación tienen menor repercusión sobre el crecimiento en los niños con asma.
Antecedentes
Los corticosteroides inhalados (CSI) son el tratamiento más efectivo para los niños con asma persistente. El asma persistente es un asma más grave que requiere el uso diario de fármacos para controlar los síntomas. Aunque el tratamiento con CSI en general se considera seguro en los niños, el uso diario de estos fármacos durante un período prolongado puede provocar una reducción del crecimiento. El efecto sobre el crecimiento puede depender del tipo de corticosteroide y del dispositivo de administración.
Características de los estudios
En esta revisión, se incluyeron los ensayos que compararon diferentes fármacos corticosteroides inhalados o dispositivos de inhalación, durante al menos tres meses en niños de cuatro a 12 años de edad con asma leve a moderada persistente. Se encontraron seis ensayos con 1199 pacientes y en el análisis de esta revisión se incluyó información de 1008 pacientes. Cuatro ensayos compararon el fármaco fluticasona con la beclometasona o la budesonida. Dos ensayos compararon diferentes dispositivos de inhalación. Cuatro ensayos se realizaron en más de dos centros diferentes (estudios multicéntricos). Los estudios multicéntricos fueron apoyados económicamente por empresas de la industria que elaboran los fármacos o dispositivos.
Esta revisión sistemática no incluyó niños con asma persistente tratados con otros CSI además de la beclometasona, la budesonida y la fluticasona, o con CSI combinados con fármacos llamados agonistas beta2de acción prolongada (LABA). Por lo tanto, la evidencia obtenida a partir de esta revisión no se aplica a estos pacientes.
Resultados clave
Un ensayo con 23 pacientes indicó que la fluticasona tuvo menos efectos negativos sobre el crecimiento de los niños en comparación con la beclometasona (evidencia de certeza baja). Tres ensayos compararon la fluticasona y la budesonida, y mostraron algunos resultados diferentes. Los resultados combinados de dos ensayos con 359 pacientes indicaron que la fluticasona tuvo menos efectos negativos sobre la estatura de los niños en comparación con la budesonida (evidencia de certeza moderada), mientras que los resultados combinados de otros dos ensayos con 236 pacientes mostraron una velocidad similar de crecimiento (aumento promedio de la estatura por año) entre la fluticasona y la budesonida (evidencia de muy baja certeza).
Dos ensayos compararon dispositivos de inhalación. Un ensayo con 212 pacientes mostró una velocidad similar de crecimiento entre la beclometasona administrada con el inhalador de dosis fija de hidrofluoroalcano (IDF-HFA) a la mitad de la dosis y la beclometasona administrada con el inhalador de dosis fija de clorofluorocarbono (IDF-CFC) (evidencia de certeza baja). Otro ensayo con 229 pacientes mostró que la budesonida aplicada mediante Easyhaler tuvo menos efectos negativos sobre la estatura de los niños durante un período de seis meses, en comparación con la budesonida administrada a la misma dosis mediante Turbuhaler (evidencia de certeza baja).
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia en esta revisión se consideró de muy baja a moderada, debido principalmente a los números pequeños de ensayos y pacientes, la calidad baja de unos ensayos incluidos y la posible influencia de la financiación por parte de la industria en el informe de los resultados de los ensayos. "Certeza muy baja" significa que no existe seguridad acerca de los resultados, mientras que "certeza moderada" significa que es probable que los estudios de investigación adicionales tengan una marcada repercusión sobre los resultados y que puedan cambiar las conclusiones actuales.
Conclusiones
El tipo de fármaco y de dispositivo de inhalación puede afectar al tamaño de los efectos negativos de los CSI sobre el crecimiento en los niños con asma persistente. La fluticasona parece inhibir menos el crecimiento que la beclometasona y la budesonida. Es probable que Easyhaler tenga menos efectos negativos sobre el crecimiento que Turbuhaler cuando se utilizan para la administración de la budesonida. Sin embargo, la evidencia de esta revisión no es suficientemente segura para ayudar a las personas a seleccionar qué corticosteroide inhalado o dispositivo de inhalación utilizar para el tratamiento de los niños con asma. Se necesitan estudios adicionales.
Los efectos beneficiosos bien establecidos de los CSI para controlar el asma superan el posible riesgo de una supresión relativamente pequeña en el crecimiento. El temor a los efectos secundarios de los fármacos hace que algunos niños no tomen los inhaladores de corticosteroides como se prescriben, lo que da lugar a un control deficiente del asma. El asma no controlada también puede afectar el crecimiento de los niños y puede causar morbilidad y mortalidad significativas. Una buena comunicación entre los profesionales sanitarios y los padres es fundamental para reducir las inquietudes de las personas con respecto a la administración de los esteroides y para mejorar el cumplimiento del tratamiento.
Esta revisión está actualizada hasta abril de 2019.
Esta revisión indica que la molécula del fármaco y el dispositivo de administración pueden repercutir en el tamaño del efecto de los CSI sobre el crecimiento en los niños con asma persistente. La fluticasona a una dosis equivalente parece inhibir menos el crecimiento que la beclometasona y la budesonida. Es probable que Easyhaler tenga menos efectos adversos sobre el crecimiento que Turbuhaler cuando se utilizan para la administración de la budesonida. Sin embargo, la evidencia de esta revisión sistemática de ensayos de comparación directa no es suficientemente segura para informar sobre la selección del corticosteroide inhalado o el dispositivo de inhalación para el tratamiento de los niños con asma persistente. Se necesitan estudios adicionales y ensayos pragmáticos y los estudios observacionales de la vida real parecen ser más atractivos y factibles.
Los corticosteroides inhalados (CSI) son el tratamiento más efectivo para los niños con asma persistente. Aunque el tratamiento con CSI en general se considera seguro en los niños, los efectos adversos potenciales de estos fármacos sobre el crecimiento todavía son motivo de preocupación para los padres y los médicos.
Evaluar la repercusión de diferentes fármacos corticosteroides inhalados y dispositivos de administración sobre el crecimiento lineal de los niños con asma persistente.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Trials Register), que se deriva de búsquedas sistemáticas en bases de datos bibliográficas como CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, AMED y PsycINFO. Se hicieron búsquedas manuales en revistas de enfermedades respiratorias y resúmenes de congresos. También se realizó una búsqueda de posibles estudios relevantes no publicados en ClinicalTrials.gov y en bases de datos de ensayos clínicos de fabricantes o se contactó con el fabricante. La búsqueda bibliográfica se realizó inicialmente en septiembre de 2014 y se actualizó en noviembre de 2015, septiembre de 2018 y abril de 2019.
Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorizados de grupos paralelos con al menos tres meses de duración. Para ser incluidos, los ensayos tenían que comparar el crecimiento lineal entre diferentes moléculas de corticosteroides inhalados a dosis equivalentes, administradas con el mismo tipo de dispositivo, o entre diferentes dispositivos utilizados para la administración de la misma molécula de corticosteroide inhalado a la misma dosis, en niños hasta 18 años de edad con asma persistente.
Al menos dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Un autor de la revisión extrajo los datos y otro los verificó. El resultado primario fue la velocidad de crecimiento lineal. El metanálisis se realizó con el programa informático Review Manager 5.3. Se utilizaron las diferencias de medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95% como medidas para los efectos del tratamiento, y el modelo de efectos aleatorios para los metanálisis. No se realizaron los análisis de subgrupos planificados debido a que se incluyeron muy pocos ensayos.
Se incluyeron seis ensayos aleatorizados que incluyeron a 1199 niños de cuatro a 12 años de edad (población por protocolo: 1008), con asma leve a moderada persistente. Dos ensayos se realizaron en hospitales únicos, y los cuatro ensayos restantes fueron estudios multicéntricos. La duración de los ensayos varió de seis a 20 meses.
Un ensayo con 23 participantes comparó la fluticasona con la beclometasona e indicó que la fluticasona administrada a una dosis equivalente se asoció con una velocidad de crecimiento lineal significativamente mayor (DM 0,81 cm/años; IC del 95%: 0,46 a 1,16; evidencia de certeza baja). Tres ensayos compararon la fluticasona con la budesonida. La fluticasona administrada a una dosis equivalente tuvo menos efecto supresivo sobre el crecimiento que la budesonida, medido a través del cambio en la estatura durante un período de 20 semanas a 12 meses (DM 0,97 cm; IC del 95%: 0,62 a 1,32; dos ensayos, 359 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la velocidad de crecimiento lineal entre la fluticasona y la budesonida a dosis equivalentes (DM 0,39 cm/años; IC del 95%: -0,94 a 1,73; dos ensayos, 236 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Dos ensayos compararon dispositivos de inhalación. Un ensayo con 212 participantes mostró una velocidad de crecimiento lineal comparable entre la beclometasona administrada mediante el inhalador de dosis fija de hidrofluoroalcano (IDF-HFA) y la beclometasona administrada mediante el inhalador de dosis fija de clorofluorocarbono (IDF-CFC) a una dosis equivalente (DM -0,44 cm/años; IC del 95%: -1,00 a 0,12; evidencia de baja certeza). Otro ensayo con 229 participantes mostró un aumento pequeño, pero estadísticamente significativo, en la estatura durante un período de seis meses a favor de la budesonida administrada mediante Easyhaler, en comparación con la budesonida administrada a la misma dosis mediante Turbuhaler (DM 0,37 cm; IC del 95%: 0,12 a 0,62; evidencia de baja certeza).
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