Pregunta de la revisión
¿Cuál es el valor de la prueba de calcitonina para el diagnóstico del cáncer medular tiroideo en pacientes con un nódulo tiroideo?
Antecedentes
Los nódulos tiroideos son muy frecuentes en la población general. En algunas personas, este nódulo resulta ser un carcinoma medular tiroideo, que es un tumor infrecuente de la glándula tiroides. La calcitonina es una de las hormonas producidas por la tiroides, pero en una gran proporción de los pacientes con cáncer medular tiroideo hay un aumento en el nivel de calcitonina. Por lo tanto, puede utilizarse como un marcador tumoral sensible. En ciertos casos, la producción de calcitonina por parte del tumor puede ser estimulada en una prueba de estimulación, para diferenciar con mayor precisión entre la producción de calcitonina por parte del tumor o por otras causas. Sin embargo, no existe consenso sobre si la prueba de calcitonina debe usarse en forma rutinaria en todos los pacientes con un nódulo tiroideo. Se evaluaron las publicaciones disponibles para abordar la precisión de la prueba de calcitonina en pacientes con nódulos tiroideos para detectar el carcinoma medular tiroideo.
Características de los estudios
Se buscó evidencia en las publicaciones hasta junio 2018 y en total se identificaron 16 estudios. Los estudios se incluyeron si se realizó una prueba de rutina de calcitonina (con o sin prueba de estimulación) en todos los pacientes incluidos con enfermedad nodular tiroidea.
Resultados clave
En total, se inscribieron en los estudios analizados a 72 638 pacientes con enfermedad nodular tiroidea, de los cuales 187 tenían carcinoma medular tiroideo. Los hallazgos indican que tanto la prueba de calcitonina basal como la estimulada son capaces de detectar a casi todos los pacientes con carcinoma medular tiroideo. Sin embargo, como el carcinoma medular tiroideo es muy poco frecuente en los pacientes con un nódulo tiroideo, hay muchas posibilidades de que los niveles de calcitonina den resultados falsos positivos (es decir, la prueba indica la presencia de enfermedad, cuando en realidad no la hay).
En la práctica, esto significa que por cada 10 000 pacientes con enfermedad nodular tiroidea, 23 tendrán un carcinoma medular tiroideo. De estos, ninguno se pasará por alto con un umbral de calcitonina basal de 10 pg/mL, mientras que 280 pacientes tendrán un resultado falso positivo en la prueba. Esto podría motivar una cirugía innecesaria de la tiroides con la necesidad de administración de un suplemento de hormona tiroidea de por vida y el riesgo de complicaciones. Con una prueba de estimulación se puede reducir la posibilidad de un resultado falso positivo, aunque esto no se puede estimar debido a que no hay una cantidad suficiente de estudios.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia es muy limitada, porque casi todos los estudios no informaron adecuadamente sobre el resultado de los pacientes que tuvieron una prueba de calcitonina negativa. Es posible que no se haya identificado a varios pacientes con carcinoma medular tiroideo. La exactitud del diagnóstico ya puede verse notablemente afectada cuando no se detecta un pequeño número de pacientes, porque el carcinoma medular tiroideo es muy poco frecuente.
Conclusión
Según las publicaciones disponibles, no hay suficiente evidencia para realizar una prueba sistemática de calcitonina en todos los pacientes con un nódulo tiroideo. Se necesitan más estudios, que también posean un informe adecuado de los pacientes con una prueba de calcitonina negativa, para determinar la importancia de la prueba de calcitonina en los pacientes con nódulos tiroideos para detectar el carcinoma medular tiroideo.
Tanto la prueba de calcitonina basal como la prueba de calcitonina combinada basal y estimulada poseen una alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, esto puede ser una sobrestimación debida al riesgo de sesgo alto en el uso y la elección del patrón de referencia. La utilidad de las pruebas sistemáticas en pacientes con nódulos tiroideos sigue siendo cuestionable, debido a la baja prevalencia, lo que genera un VPP bajo en las pruebas de calcitonina basal. No está claro si la prueba sistemática de calcitonina mejora el pronóstico en los pacientes con CMT.
Los nódulos tiroideos son muy frecuentes en la práctica médica general, pero en raras ocasiones resultan ser un carcinoma medular tiroideo (CMT). La calcitonina es un marcador tumoral sensible para la detección del CMT (calcitonina basal). A veces se utiliza una prueba de estimulación para mejorar la especificidad (calcitonina estimulada). Aunque la guía de la European Thyroid Association es partidaria de la determinación de la calcitonina en pacientes con nódulos tiroideos, la importancia de las pruebas sistemáticas de calcitonina en los pacientes con nódulos tiroideos sigue siendo cuestionable.
El objetivo de esta revisión fue determinar la precisión diagnóstica de la calcitonina basal o estimulada como prueba de triaje o complementaria para la detección de CMT en pacientes con nódulos tiroideos.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y Web of Science desde el inicio hasta junio 2018.
Se incluyeron todos los estudios de cohortes, retrospectivos y prospectivos, en los cuales todos los participantes con nódulos tiroideos se habían sometido a la determinación de los niveles de calcitonina basal (y calcitonina estimulada, si se realizó).
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente todos los registros recuperados. Se extrajeron los datos con un formulario de extracción de datos estándar. El riesgo de sesgo y la aplicabilidad se evaluaron mediante la herramienta QUADAS 2. Se utilizó el modelo jerárquico de la característica operativa del receptor resumida (HSROC) para estimar las curvas resumidas con diferentes umbrales; además, también se obtuvieron las estimaciones resumidas de la sensibilidad y la especificidad con un umbral común, cuando fue posible.
En 16 estudios, se identificaron 72 368 participantes con enfermedad tiroidea nodular a quienes se les realizaron pruebas de calcitonina de forma sistemática. Todos los estudios incluidos realizaron la prueba de calcitonina como una prueba de triaje. La prevalencia media del CMT fue del 0,32%. La sensibilidad de estos estudios osciló entre 83% y 100% y la especificidad osciló entre 94% y 100%.
Una limitación importante en 15 de los 16 estudios (94%) fue la ausencia de patrones de referencia adecuados y de seguimiento en los participantes con resultado negativo para la calcitonina. Esto generó un riesgo de sesgo alto con respecto al flujo y al momento adecuado de la evaluación de la calidad metodológica.
Con una especificidad media del 96,6% de los estudios incluidos, la sensibilidad estimada (intervalo de confianza [IC] del 95%) a partir de la curva resumida fue de 99,7% (68,8% a 100%). Para la prevalencia media del CMT del 0,23%, el valor predictivo positivo (VPP) para la prueba de calcitonina basal con un umbral de 10 pg/mL fue de 7,7% (4,9% a 12,1%).
Las estimaciones resumidas de la sensibilidad y la especificidad para el umbral de 10 pg/mL de la prueba de calcitonina basal fueron de 100% (IC del 95%: 99,7 a 100) y de 97,2% (IC del 95%: 95,9 a 98,6), respectivamente. Para la prueba combinada de calcitonina basal y estimulada, la sensibilidad osciló entre 82% y 100% con una especificidad entre 99% y 100%. La mediana de la especificidad fue de 99,8%, con una sensibilidad estimada de 98,8% (IC del 95%: 65,8 a 100).
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