Antecedentes
La hemorragia aguda debido a rotura de las várices (venas agrandadas) gástricas, la consecuencia más grave de la hipertensión portal (es decir, el aumento de la presión en las venas principales del hígado), se asocia con tasas de mortalidad altas. El tratamiento más alentador para esta afección se considera la escleroterapia endoscópica (paso de una sonda flexible con una cámara en el extremo hacia el esófago [mediante deglución de la sonda], lo que permite la visualización directa y el tratamiento de las várices sangrantes) con N-butilo-2-cianocrilato (cianocrilato), que es un adhesivo que provoca la formación de coágulos sanguíneos y detiene la hemorragia. Sin embargo, la incidencia de nuevas hemorragias y las complicaciones han abierto un debate sobre cuándo se debe utilizar este adhesivo en comparación con otros procedimientos endoscópicos.
Características de los estudios incluidos
La presente revisión incluye seis ensayos (después de la búsqueda en bases de datos científicas hasta septiembre de 2014) de tres comparaciones diferentes con respecto al uso de cianocrilato: comparación de diferentes dosis de cianocrilato (un ensayo, 91 participantes), cianocrilato en comparación con compuestos con alcohol (un ensayo, 37 participantes) y cianocrilato en comparación con ligadura endoscópica con banda (en la cual las venas agrandadas se atan mediante bandas elásticas; cuatro ensayos, 366 participantes). El riesgo de sesgo (es decir, la sobrestimación de los efectos beneficiosos y la subestimación de los efectos perjudiciales) fue alto en todos los ensayos. Los resultados evaluados incluyeron muerte, muerte relacionada con la hemorragia, fracaso del tratamiento, nuevas hemorragias, efectos secundarios y control de la hemorragia. El seguimiento de los pacientes varió de seis a 26 meses. Todos los pacientes incluidos en estos ensayos presentaban hepatopatía crónica de diferente gravedad y eran predominantemente hombres. La mayoría de los ensayos provino de países orientales, aunque se debe señalar que la prevalencia de la hepatopatía crónica es bastante similar en todo el mundo; las diferencias en cuanto a las causas pueden no tener efectos sobre la hemorragia por várices.
Resultados
Un ensayo indicó que la muerte fue similar entre el grupo de pacientes que recibió la dosis inferior (0,5 ml) de cianocrilato y los que recibieron una dosis mayor (1,0 ml), pero menos pacientes de los que recibieron la dosis inferior presentaron complicaciones. Sin embargo, debido a que el ensayo era pequeño, no se puede asegurar que las dosis tienen el mismo efecto. Un ensayo implicó que el cianocrilato puede ser mejor que la escleroterapia endoscópica que utiliza compuestos con alcohol en cuanto al control de la hemorragia, el control de la hemorragia en las várices del fondo (venas agrandadas a la base del esófago) y las complicaciones, pero el ensayo fue demasiado pequeño para tener certeza acerca de este efecto. Los resultados de cuatro ensayos indicaron que el cianocrilato puede ser mejor que la ligadura endoscópica con banda con respecto a las nuevas hemorragias y que parece ser tan eficaz como la ligadura endoscópica con banda con respecto al control de la hemorragia, el fracaso del tratamiento y la prevención de la muerte.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas varió de muy baja a baja. Los motivos principales para la disminución de la calificación de calidad de las pruebas incluyeron la alta probabilidad de sesgo (debido a los números pequeños de participantes), la imprecisión de los resultados y las diferencias en las poblaciones de estudio en los ensayos.
La presente revisión indica que la escleroterapia endoscópica con cianocrilato puede ser más eficaz que la ligadura endoscópica con banda en cuanto a prevenir nuevas hemorragias por várices gástricas. Sin embargo, debido a la calidad muy baja de las pruebas, existe incertidumbre acerca de las estimaciones de la mortalidad por todas las causas y la mortalidad relacionada con la hemorragia, el fracaso de la intervención, los eventos adversos y el control de la hemorragia. Tres ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo; el número de ensayos clínicos aleatorios incluidos y el número de participantes incluidos en cada ensayo fueron pequeños; y hubo pruebas de heterogeneidad interna entre los ensayos, falta de direccionalidad de las pruebas en cuanto a la población y posible sesgo de publicación.
La efectividad de diferentes dosis de cianocrilato y de este fármaco comparado con los compuestos con alcohol para tratar la hemorragia por várices en pacientes con hipertensión portal es incierta debido a la calidad muy baja de las pruebas.
Las deficiencias mencionadas requieren más pruebas de ensayos más grandes que se deben realizar según la declaración SPIRIT e informar según las guías CONSORT.
En los pacientes con hipertensión portal, las várices gástricas son menos prevalentes que las várices esofágicas. El riesgo de hemorragia por várices gástricas parece ser inferior que por várices esofágicas; sin embargo, la hemorragia por várices gástricas con frecuencia es grave y se asocia con mayor mortalidad. La escleroterapia endoscópica para la hemorragia por várices gástricas con adhesivo de N-butilo-2-cianocrilato (cianocrilato) se considera la mejor hemostasia, con un menor riesgo de nuevas hemorragias en comparación con otros métodos endoscópicos. Sin embargo, hay algunas inconsistencias entre los ensayos con respecto a la mortalidad, la incidencia de nuevas hemorragias y los efectos adversos.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la escleroterapia con cianocrilato en comparación con otros procedimientos de escleroterapia endoscópica o con la ligadura con banda de las várices para tratar la hemorragia aguda por várices gástricas con o sin fármacos vasoactivos en pacientes con hipertensión portal y evaluar la mejor dosis de cianocrilato.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Controlled Trials Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y en Science Citation Index Expanded desde su inicio hasta septiembre 2014 y en listas de referencias de artículos. Los ensayos se incluyeron independientemente del contexto, el idioma, el estado de publicación o la fecha de publicación.
Ensayos clínicos aleatorios que compararon escleroterapia con cianocrilato versus otros métodos endoscópicos (escleroterapia con compuestos con alcohol o ligadura endoscópica con banda) para la hemorragia aguda por várices gástricas en pacientes con hipertensión portal.
La revisión se realizó según las recomendaciones del Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) y el Módulo del Grupo Cochrane Hepatobiliar.
Los resultados se presentaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%, y los valores de la estadística I2 fueron la medida de heterogeneidad entre los ensayos. Los datos se analizaron mediante modelos de efectos fijos y efectos aleatorios, y los resultados se presentaron con modelos de efectos aleatorios. Se realizaron análisis de subgrupos, de sensibilidad y secuenciales de los ensayos para evaluar la solidez de los resultados generales, el riesgo de sesgo, las fuentes de heterogeneidad entre los ensayos y el riesgo de errores aleatorios.
Se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorios con tres comparaciones diferentes: un ensayo comparó dos dosis diferentes de cianocrilato en 91 adultos con hemorragia activa de todos los tipos de várices gástricas; un ensayo comparó cianocrilato versus compuestos con alcohol en 37 adultos con hemorragia activa o aguda por várices gástricas aisladas solamente; y cuatro ensayos compararon cianocrilato versus ligadura endoscópica con banda en 365 adultos con hemorragia activa o aguda de todos los tipos de várices gástricas. Los resultados principales en los ensayos incluidos fueron mortalidad relacionada con la hemorragia, fracaso de la intervención, nuevas hemorragias, eventos adversos y control de la hemorragia. El seguimiento varió de seis a 26 meses. Los participantes incluidos en estos ensayos presentaban hepatopatía crónica de diferente gravedad, eran predominantemente hombres y la mayoría provenía de países orientales. Todos los ensayos se consideraron de alto riesgo de sesgo. La aplicación de los criterios de calidad para todos los resultados produjo un grado de calidad muy baja de las pruebas en los tres análisis, excepto para el resultado nuevas hemorragias en la comparación cianocrilato versus ligadura endoscópica con banda, en el que las pruebas se calificaron como de baja calidad.
Dos dosis diferentes de cianocrilato: se encontraron pruebas de muy baja calidad de un ensayo del efecto de 0,5 ml comparados con 1,0 ml de cianocrilato sobre la mortalidad por todas las causas (20/44 [45,5%] con 0,5 ml versus 21/47 [45%] con 1,0 ml; CR 1,02; IC del 95%: 0,65 a 1,60), la mortalidad a los 30 días (CR 1,07; IC del 95%: 0,41 a 2,80), el fracaso de la intervención (CR 1,07; IC del 95%: 0,56 a 2,05), la prevención de nuevas hemorragias (CR 1,30; IC del 95%: 0,73 a 2,31), los eventos adversos informados como fiebre (CR 0,56; IC del 95%: 0,32 a 0,98) y el control de la hemorragia (CR 1,04; IC del 95%: 0,78 a 1,38).
Cianocrilato versus compuestos con alcohol: se encontraron pruebas de muy baja calidad de un ensayo del efecto del cianocrilato versus los compuestos con alcohol sobre la mortalidad a los 30 días (2/20 [10%] con cianocrilato versus 4/17 [23,5%] con compuestos con alcohol; CR 0,43; IC del 95%: 0,09 a 2,04), el fracaso de la intervención (CR 0,36; IC del 95%: 0,09 a 1,35), la prevención de nuevas hemorragias (CR 0,85; IC del 95%: 0,30 a 2,45), los eventos adversos informados como fiebre (CR 0,43; IC del 95%: 0,22 a 0,80) y el control de la hemorragia (CR 1,79; IC del 95%: 1,13 a 2,84).
Cianocrilato versus ligadura endoscópica con banda: se encontraron pruebas de muy baja calidad del efecto de cianocrilato versus la ligadura endoscópica con banda en la mortalidad relacionada con la hemorragia (44/185 [23,7%] con cianocrilato versus 50/181 [27,6%] con ligadura endoscópica con banda; CR 0,83; IC del 95%: 0,52 a 1,31), el fracaso de la intervención (CR 1,13; IC del 95%: 0,23 a 5,69), las complicaciones (CR 2,81; IC del 95%: 0,69 a 11,49) y el control de la hemorragia (CR 1,07; IC del 95%: 0,90 a 1,27). Hubo pruebas de muy baja calidad para la prevención de nuevas hemorragias (CR 0,60; IC del 95%: 0,41 a 0,88). El análisis secuencial de los ensayos mostró que los análisis tuvieron poco poder estadístico (el tamaño de la información necesario ajustado por la diversidad fue 5290 participantes para la mortalidad relacionada con la hemorragia).