Antecedentes
El páncreas es un órgano ubicado en el abdomen que secreta jugo pancreático, ayuda a la digestión y contiene células que producen hormonas importantes como la insulina. Cada vez más se observan anomalías en el páncreas en pacientes a los que se les realizan exámenes de rutina, como los exámenes con ecografía o tomografía computarizada (TC), en forma de lo que se conoce como "sombras", que se pueden describir como lesión pancreática focal, masa pancreática, tumor pancreático, quiste pancreático o nódulo pancreático. Una proporción significativa de las lesiones pancreáticas focales son lesiones benignas (no cancerosas) que no requieren tratamiento. La extracción quirúrgica del tumor es el método principal de tratamiento para las lesiones pancreáticas precancerosas (es decir, las lesiones pancreáticas focales que no son un cáncer completamente desarrollado y no tienen la capacidad de diseminarse como el cáncer, pero que se pueden convertir en cáncer) y las lesiones pancreáticas focales cancerosas. Se han desarrollado nuevos métodos para tratar las lesiones precancerosas, como utilizar el calor para destruir el tumor. La extracción quirúrgica todavía es el único tratamiento potencialmente curativo para los pacientes con cáncer pancreático limitado. Por lo tanto, es importante caracterizar si una lesión pancreática focal es no cancerosa, precancerosa o cancerosa. Hay algunos exámenes disponibles para caracterizar la naturaleza de la lesión pancreática focal, que incluyen los siguientes.
- Tomografía computarizada (TC): una serie de rayos X tomados desde diferentes ángulos, que luego se reconstruyen con el uso de una computadora.
- Imagenología por resonancia magnética (IRM): el uso de un imán potente para producir imágenes de diferentes tejidos del cuerpo.
- Tomografía de emisión de positrones (TEP): se utiliza una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva para diferenciar entre tejidos diferentes. Aprovecha la tendencia de las células cancerosas de utilizar más glucosa que las células normales.
- Ecografía endoscópica (también conocida como endosonografía o EE) incluye el uso de un endoscopio, una cámara introducida en las cavidades corporales para visualizar el interior del cuerpo. Se utiliza una sonda ecográfica (ondas sonoras de alta energía) al final del endoscopio para diferenciar los tejidos.
- Elastografía con EE:mide la rigidez de la lesión y se utiliza para identificar si la lesión es cancerosa.
- Biopsia guiada por EE: extracción de células o tejidos para examinarlos con un microscopio o para realizar otras pruebas en las células o el tejido.
Actualmente no está clara la efectividad de exámenes diferentes para caracterizar las lesiones pancreáticas focales.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda bibliográfica minuciosa de los estudios que informaron la exactitud de exámenes diferentes hasta el 19 de julio de 2016. Se identificaron 54 estudios que proporcionaron información sobre 3196 pacientes con lesiones pancreáticas focales. Estos estudios evaluaron una o más de las pruebas anteriores y compararon estos resultados de la prueba con el diagnóstico final proporcionado mediante la extracción quirúrgica de la lesión y el examen con un microscopio. No hubo estudios de exactitud diagnóstica de la prueba de elastografía con EE ni estudios que consideraran exámenes múltiples en lugar de exámenes únicos.
Resultados clave
Las variaciones en la forma en la que los estudios definieron las lesiones precancerosas y cancerosas hicieron que no fuera posible combinar los datos para proporcionar resultados globales de muchas pruebas. No fue posible establecer conclusiones firmes por las siguientes razones.
• La forma en la que los autores de los estudios clasificaron las lesiones pancreáticas focales en lesiones cancerosas, precancerosas y benignas no fue consistente entre los diferentes estudios.
• Los estudios incluyeron pocos participantes, lo que dio lugar a incertidumbre significativa en los resultados.
• Los estudios fueron de mala calidad metodológica, lo que introdujo incertidumbre adicional en los resultados.
• Incluso entre los estudios que clasificaron de forma similar las lesiones pancreáticas focales en lesiones cancerosas, precancerosas y benignas, los resultados no fueron consistentes.
Calidad de la evidencia
Todos los estudios fueron de baja calidad metodológica, lo que puede dar lugar a conclusiones falsas.
No fue posible establecer conclusiones firmes debido a las diferencias en la forma en que los autores de los estudios clasificaron las lesiones pancreáticas focales en lesiones cancerosas, precancerosas y benignas; la inclusión de pocos estudios con amplios intervalos de confianza para cada comparación; la calidad metodológica deficiente de los estudios y la heterogeneidad de las estimaciones dentro de las comparaciones.
Cada año se detecta un aumento en el número de lesiones pancreáticas incidentales. La caracterización exacta de las lesiones pancreáticas en masas benignas, precancerosas y cancerosas es fundamental para decidir si utilizar tratamiento o vigilancia. Distinguir las lesiones benignas de las lesiones precancerosas y cancerosas puede impedir que los pacientes se sometan a una cirugía mayor innecesaria. A pesar de la importancia de clasificar con exactitud las lesiones pancreáticas, no hay un algoritmo claro para el tratamiento de las lesiones pancreáticas focales.
Determinar y comparar la exactitud diagnóstica de diversas modalidades de imagenología para detectar lesiones cancerosas y precancerosas en pacientes con lesiones pancreáticas focales.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en Science Citation Index hasta el 19 julio 2016. Se buscó en las referencias de los estudios incluidos para identificar estudios adicionales. Los estudios no se limitaron según el idioma ni el estado de publicación, ni si los datos se recopilaron de manera prospectiva o retrospectiva.
Se planificó incluir los estudios que proporcionaran información transversal sobre la prueba índice (TC [tomografía computarizada], IRM [imagenología por resonancia magnética], TEP [tomografía de emisión de positrones], EE [ecografía endoscópica], elastografía con EE y biopsia o AAF [aspiración con aguja fina] guiadas por EE) y el estándar de referencia (la confirmación de la naturaleza de la lesión se obtuvo mediante examen histopatológico de toda la lesión mediante escisión quirúrgica, o examen histopatológico para confirmación de lesión precancerosa o cáncer por biopsia y seguimiento clínico de al menos seis meses en pacientes con pruebas índice negativas) en pacientes con lesiones pancreáticas, independientemente del idioma o el estado de publicación o de si los datos se obtuvieron de manera prospectiva o retrospectiva.
Dos autores de la revisión buscaron de forma independiente las referencias para identificar los estudios pertinentes y extrajeron los datos. Se planificó utilizar el análisis con dos variables para calcular la sensibilidad y la especificidad resumidas con los intervalos de confianza del 95% y el resumen jerárquico de las características operativas del receptor (en inglés, HSROC) para comparar las pruebas y evaluar la heterogeneidad pero, debido a la escasez de los datos, cuando fue apropiado se utilizaron modelos más sencillos (como el modelo de efectos aleatorios de una sola variable y el modelo de efectos fijos de una sola variable) para combinar los estudios. No fue posible comparar el rendimiento diagnóstico de las pruebas mediante métodos estadísticos formales debido a la escasez de los datos.
Se incluyeron 54 estudios con un total de 3196 participantes que evaluaron la exactitud diagnóstica de diversas pruebas índices. En estos 54 estudios se identificaron ocho afecciones objetivo diferentes con diagnósticos finales diferentes que constituyeron lesiones benignas, precancerosas y cancerosas. Ninguno de estos estudios fue de alta calidad metodológica. Ninguna de las comparaciones en las cuales se incluyeron estudios únicos fue de calidad metodológica suficientemente alta para justificar que se resalten los resultados. Para la diferenciación de las lesiones cancerosas de las lesiones benignas o precancerosas se identificó sólo un estudio por prueba índice. El segundo análisis, de estudios que diferenciaron lesiones cancerosas versus benignas, proporcionaron tres pruebas en las que fue posible realizar un metanálisis. Las sensibilidades y las especificidades para diagnosticar el cáncer fueron: AAF-EE: sensibilidad 0,79 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,07 a 1,00), especificidad 1,00 (IC del 95%: 0,91 a 1,00); EE: sensibilidad 0,95 (IC del 95%: 0,84 a 0,99), especificidad 0,53 (IC del 95%: 0,31 a 0,74); TEP: sensibilidad 0,92 (IC del 95%: 0,80 a 0,97), especificidad 0,65 (IC del 95%: 0,39 a 0,84). El tercer análisis, de estudios que diferenciaron lesiones precancerosas o cancerosas de lesiones benignas, sólo proporcionó una prueba (AAF-EE) en la que fue posible realizar un metanálisis. La AAF-EE tuvo una sensibilidad moderada para diagnosticar las lesiones precancerosas o cancerosas (sensibilidad 0,73 [IC del 95%: 0,01 a 1,00] y especificidad alta 0,94 [IC del 95%: 0,15 a 1,00]; los intervalos de confianza muy amplios reflejaron heterogeneidad entre los estudios). El cuarto análisis, de estudios que diferenciaron lesiones cancerosas (carcinoma invasor) de lesiones precancerosas (displasia), proporcionó tres pruebas en las que fue posible realizar un metanálisis. Las sensibilidades y las especificidades para diagnosticar el carcinoma invasor fueron: TC: sensibilidad 0,72 (IC del 95%: 0,50 a 0,87), especificidad 0,92 (IC del 95%: 0,81 a 0,97); EE: sensibilidad 0,78 (IC del 95%: 0,44 a 0,94), especificidad 0,91 (IC del 95%: 0,61 a 0,98); AAF-EE: sensibilidad 0,66 (IC del 95%: 0,03 a 0,99), especificidad 0,92 (IC del 95%: 0,73 a 0,98). El quinto análisis, de estudios que diferenciaron lesiones cancerosas (displasia de grado alto o carcinoma invasor) versus lesiones precancerosas (displasia de grado bajo o medio), proporcionó seis pruebas en las que fue posible realizar un metanálisis. Las sensibilidades y las especificidades para diagnosticar el cáncer (displasia de grado alto o carcinoma invasor) fueron: TC: sensibilidad 0,87 (IC del 95%: 0,00 a 1,00), especificidad 0,96 (IC del 95%: 0,00 a 1,00); EE: sensibilidad 0,86 (IC del 95%: 0,74 a 0,92), especificidad 0,91 (IC del 95%: 0,83 a 0,96); AAF-EE: sensibilidad 0,47 (IC del 95%: 0,24 a 0,70), especificidad 0,91 (IC del 95%: 0,32 a 1).00); antígeno carcinoembrionario AAF-EE 200 ng/ml: sensibilidad 0,58 (IC del 95%: 0,28 a 0,83), especificidad 0,51 (IC del 95%: 0,19 a 0,81); IRM: sensibilidad 0,69 (IC del 95%: 0,44 a 0,86), especificidad 0,93 (IC del 95%: 0,43 a 1,00); TEP: sensibilidad 0,90 (IC del 95%: 0,79 a 0,96), especificidad 0,94 (IC del 95%: 0,81 a 0,99). El sexto análisis, de estudios que diferenciaron lesiones cancerosas (carcinoma invasor) de lesiones precancerosas (displasia de grado bajo), no proporcionó pruebas para realizar un metanálisis. El séptimo análisis, de estudios que diferenciaron lesiones precancerosas o cancerosas (displasia de grado medio o alto o carcinoma invasor) de lesiones precancerosas (displasia de grado bajo), proporcionó dos pruebas en las que fue posible realizar un metanálisis. La sensibilidad y la especificidad para diagnosticar el cáncer fueron: TC: sensibilidad 0,83 (IC del 95%: 0,68 a 0,92), especificidad 0,83 (IC del 95%: 0,64 a 0,93) y IRM: sensibilidad 0,80 (IC del 95%: 0,58 a 0,92), especificidad 0,81 (IC del 95%: 0,53 a 0,95), respectivamente. El octavo análisis, de estudios que diferenciaron lesiones precancerosas o cancerosas (displasia de grado medio o alto o carcinoma invasor) de lesiones precancerosas (displasia de grado bajo) o lesiones benignas, no proporcionó pruebas para realizar un metanálisis.
No hubo cambios importantes en el análisis de subgrupos de las lesiones pancreáticas quísticas focales (42 estudios; 2086 participantes). Ninguno de los estudios incluidos evaluó la elastografía con EE ni las pruebas secuenciales.
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