Pregunta de la revisión
¿Una dosis única de etomidato aumenta la mortalidad o las complicaciones en pacientes graves sometidos a la intubación endotraqueal de urgencia?
Antecedentes
Los pacientes que presentan enfermedades graves a menudo necesitan asistencia respiratoria. Una forma de implementarla se conoce como intubación endotraqueal. La misma incluye la colocación de un tubo en la tráquea y un respirador (equipos de respiración) que ayuda al paciente a respirar.
Los pacientes a menudo reciben agentes sedantes durante la intubación endotraqueal para que permanezcan inconscientes durante el procedimiento. Muchos agentes sedantes causan una disminución potencialmente nociva en la presión arterial.
El etomidato se usa comúnmente para sedar a los pacientes antes de la intubación endotraqueal debido a que tiene efectos mínimos sobre la presión arterial. Sin embargo, cuando el paciente recibe etomidato las glándulas suprarrenales no funcionan de forma adecuada, lo cual puede ser perjudicial para ellos.
Características de los estudios
Se consideraron las pruebas hasta febrero 2013 y se encontraron 1666 estudios. Se incluyeron ocho estudios en esta revisión y siete estudios (con la participación de 772 pacientes) en el metanálisis. Los estudios incluyeron a pacientes en condiciones inestables y con enfermedades graves. Recibieron una dosis de etomidato u otro agente sedante para la intubación endotraqueal. La búsqueda se volvió a ejecutar en agosto 2014. Cuando se actualice la revisión, se analizará cualquier estudio de interés.
Resultados
No existen pruebas sólidas para sugerir que el etomidato, comparado con otros agentes de inducción de dosis en bolo, aumenta la mortalidad en pacientes graves. Hay que tener cuidado en la interpretación de este hallazgo, ya que sólo los grandes estudios podrían mostrar una diferencia en la mortalidad. Hasta el presente, no se ha finalizado un estudio de este tipo.
El etomidato parece deteriorar el funcionamiento de las glándulas suprarrenales. El funcionamiento se deteriora más entre cuatro y seis horas después de la administración de etomidato.
Las puntuaciones de la Sequential Organ Failure Assessment(SOFA) se usan para determinar el grado de insuficiencia de los órganos del paciente. El uso de etomidato dio lugar a peores puntuaciones en la SOFA aunque esta diferencia es pequeña y no es clínicamente significativa.
No se conocen los efectos del deterioro del funcionamiento de la glándula suprarrenal y de las mayores puntuaciones en la SOFA en la salud del paciente. La administración de etomidato no parece aumentar el período de tiempo que el paciente permanece en el hospital (incluida la unidad de cuidados intensivos), el período de tiempo que el paciente está conectado a un respirador mecánico (una máquina para ayudar con la respiración) o la administración de vasopresores (fármacos para aumentar la presión arterial).
Calidad de la evidencia
La mayoría de las pruebas fueron de calidad moderada. Lo anterior se debe principalmente a que algunos estudios pequeños que se consideraron no controlaron a los pacientes de forma suficiente después de la intubación.
La mayoría de los pacientes que participaron en un estudio fueron intubados debido a un coma. Estos pacientes comprenden un 42% de los incluidos en los estudios considerados. Los pacientes en coma difieren de otros pacientes graves porque pueden no beneficiarse en la misma medida al tener una presión arterial estable durante la intubación endotraqueal, que proporciona el etomidato, ni están en riesgo alto de deterioro de la función de la glándula suprarrenal en comparación con otros pacientes graves, por ejemplo los que presentan una infección grave.
Aunque no se encontraron pruebas definitivas de que el etomidato aumente la mortalidad o la utilización de recursos de asistencia sanitaria en los pacientes graves, parece aumentar el riesgo de disfunción de la glándula suprarrenal y la disfunción multiorgánica en una cantidad pequeña. La importancia clínica de este hallazgo es desconocida. Estas pruebas se consideraron de calidad moderada, principalmente debido al sesgo significativo de deserción en algunos de los estudios más pequeños, y la nueva investigación puede influir en los resultados de la revisión. La aplicabilidad de estos datos puede ser limitada por el hecho de que un 42% de los pacientes de la revisión fueron intubados por "ser comatosos", una población menos propensa a beneficiarse a partir de la estabilidad hemodinámica inherente a la administración de etomidato, y en menor riesgo de sus efectos derivados negativos potenciales de supresión suprarrenal.
La administración de etomidato para las intervenciones de urgencia de las vías respiratorias en pacientes graves es muy común. En un gran ensayo del registro, el etomidato fue el agente usado más comúnmente para esta indicación. Se sabe que el etomidato suprime la función de la glándula suprarrenal, aunque aún no se conoce si esta disfunción de la glándula suprarrenal afecta la mortalidad.
El objetivo primario fue evaluar, en poblaciones de pacientes graves, si una dosis de inducción única de etomidato para la intervención de urgencia de las vías respiratorias afecta la mortalidad.
Los objetivos secundarios fueron considerar, en poblaciones de pacientes graves, si una dosis de inducción única de etomidato para la intervención de urgencia de las vías respiratorias afecta la función de la glándula suprarrenal, la disfunción orgánica o la utilización de servicios sanitarios (según lo medido de acuerdo a la duración de la estancia [DE] en la unidad de cuidados intensivos [UCI], la duración de la asistencia respiratoria mecánica o la necesidad de vasopresores).
Se repitieron los análisis dentro de los subgrupos definidos por las etiologías de la enfermedad grave, el momento adecuado de la medición de la función de la glándula suprarrenal y el tipo de fármaco comparador utilizado.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)(CENTRAL); MEDLINE; CINAHL; EMBASE; LILACS; International Pharmaceutical Abstracts; Web of Science; Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE); y en ISI BIOSIS Citation indexSM el 8 febrero 2013. Se volvieron a realizar las búsquedas en agosto 2014. Cuando se actualice la revisión, se analizará cualquier estudio de interés.
También se hicieron búsquedas en la Scopus database of dissertations and conference proceedings y en la US Food and Drug Administration Database. Se realizaron búsquedas manuales en revistas principales de medicina de urgencia, cuidados intensivos y anestesiología.
Se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos de conferencias principales de medicina de urgencia, anestesia y cuidados intensivos desde 1990 hasta la actualidad, y se realizó una búsqueda en la literatura gris en: Current Controlled Trials; National Health Service – The National Research Register; ClinicalTrials.gov; sitio web de NEAR.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en pacientes sometidos a intubación endotraqueal de urgencia por enfermedades graves que incluían, entre otros, traumatismo, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, arritmia, shock séptico, shock hipovolémico o hemorrágico y estados de shock indiferenciados. Se incluyó etomidato en dosis única (bolo) para la intervención de urgencia de las vías respiratorias en comparación con otro agente de inducción intravenoso de dosis única en bolo de acción rápida.
El refinamiento de los resultados de la búsqueda inicial mediante la revisión de los títulos, y luego mediante la revisión de los resúmenes fue realizado por tres revisores. La revisión de texto completo de los estudios potenciales se basó en el cumplimiento de los criterios de inclusión y de exclusión. Esto lo decidieron tres autores de la revisión independientes. Se informaron las decisiones con respecto a la inclusión y la exclusión en conformidad con la declaración PRISMA.
La búsqueda en la base de datos electrónica obtuvo 1635 títulos potenciales, y la búsqueda de la literatura gris obtuvo 31 potenciales títulos adicionales. Se filtraron los títulos duplicados, lo que resultó en 1395 títulos sometidos a la revisión de títulos y resúmenes por tres revisores. Sesenta y siete títulos se consideraron relevantes para la revisión, sin embargo, sólo ocho cumplieron con los criterios de inclusión y siete estuvieron incluidos en el análisis.
Se incluyeron ocho estudios en la revisión y siete en el metanálisis. De esos siete estudios, sólo dos fueron considerados como de bajo riesgo de sesgo. En términos generales, no existen pruebas sólidas de que el etomidato aumente la mortalidad en los pacientes graves comparado con otros agentes de inducción de dosis en bolo (odds ratio [OR] 1,17; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,86 a 1,60; seis estudios, 772 participantes, pruebas de calidad moderada). Debido al gran número de pérdidas de participantes durante el seguimiento, se realizó un análisis de sensibilidad post hoc. El mismo proporcionó un resultado similar (OR 1,15; IC del 95%: 0,86 a 1,53). Hubo pruebas de que la administración de etomidato en los pacientes graves se asoció con una prueba positiva de estimulación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), y esta diferencia fue más pronunciada en el plazo de entre cuatro a seis horas (OR 19,98; IC del 95%: 3,95 a 101,11) que después de las 12 horas (OR 2,37; IC del 95%: 1,61 a 3,47) luego de la dosis. La administración de etomidato en los pacientes graves se asoció con un aumento pequeño de la puntuación SOFA, lo cual indica un riesgo mayor de insuficiencia multiorgánica (diferencia de medias [DM] 0,70; IC del 95%: 0,01 a 1,39; dos estudios, 591 participantes, pruebas de alta calidad), aunque esta diferencia no fue clínicamente significativa. La administración de etomidato no tuvo un efecto sobre la DE en la UCI (DM 1,70 días; IC del 95%: -2,00 a 5,40; cuatro estudios, 621 participantes, pruebas de calidad moderada), la DE hospitalaria (DM 2,41 días; IC del 95%: -7,08 a 11,91; tres estudios, 152 participantes, pruebas de calidad moderada), la duración de la asistencia respiratoria mecánica (DM 2,14 días; IC del 95%: -1,67 a 5,95; tres estudios, 621 participantes, pruebas de calidad moderada) o la duración del uso de vasopresores (DM 1,00 días; IC del 95%: -0,53 a 2,53; 1 estudio, 469 participantes).
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