El problema
El cáncer de cuello de útero (cáncer cervical) es el más frecuente entre las mujeres de hasta 65 años. Una alta proporción de mujeres de países pobres son diagnosticadas con cáncer de cuello de útero localmente avanzado (diseminado a los tejidos cercanos, pero sin diseminación distante evidente). Se suelen tratar con radioterapia, con o sin quimioterapia (tratamiento médico). También se utiliza la histerectomía (cirugía para extirpar la matriz y el cuello de útero) con tratamiento médico, especialmente en los países pobres donde el acceso a la radioterapia es limitado.
Objetivo de la revisión
¿La histerectomía con tratamiento médico tiene más efectos beneficiosos en comparación con el tratamiento médico solo en mujeres con cáncer de cuello de útero localmente avanzado?
¿Cómo se realizó la revisión?
Una búsqueda bibliográfica desde 1966 hasta febrero de 2022 identificó 11 ensayos clínicos con un riesgo de sesgo de moderado a alto. Estos ensayos incluyeron 2683 mujeres y compararon: histerectomía con radioterapia frente a radioterapia sola; histerectomía con quimiorradioterapia (quimioterapia más radioterapia) frente a quimiorradioterapia sola; histerectomía con quimiorradioterapia frente a radioterapia interna (braquiterapia) con quimiorradioterapia; e histerectomía precedida de quimioterapia (neoadyuvante, para reducir el tamaño del cáncer) frente a radioterapia sola. También se identificaron tres ensayos en curso.
¿Cuáles son los principales hallazgos?
Histerectomía (simple [útero y cuello de útero] o radical [útero, cuello de útero y tejidos circundantes]) con quimioterapia neoadyuvante frente a radioterapia sola
Al combinar los resultados de tres estudios que evaluaron a 571 mujeres, se determinó que murieron menos mujeres que recibieron quimioterapia neoadyuvante más histerectomía que las que recibieron sólo radioterapia. Sin embargo, muchas mujeres del primer grupo también recibieron radioterapia. No hubo diferencias en el número de mujeres que estuvieron sin enfermedad después del tratamiento.
Histerectomía (radical) con quimioterapia neoadyuvante versus quimiorradioterapia sola
Se combinaron los resultados de dos estudios que evaluaron a 1253 mujeres. No se encontraron diferencias en el riesgo de muerte entre las mujeres que recibieron histerectomía con quimioterapia neoadyuvante y las que recibieron quimiorradioterapia sola.
Los efectos secundarios no se informaron de manera adecuada. Los resultados de los ensayos por separado no mostraron diferencias en los efectos secundarios graves entre los grupos en ninguna comparación. Datos limitados indicaron que las intervenciones parecieron tolerarse razonablemente bien, aunque se necesita más evidencia.
Los estudios no informaron sobre cómo se vio afectada la calidad de vida de las mujeres.
¿Cuáles son las conclusiones?
No se encontró evidencia suficiente de que el agregado de histerectomía a la radioterapia y la quimiorradioterapia mejorara la supervivencia, la calidad de vida ni los efectos secundarios en las mujeres con cáncer de cuello de útero localmente avanzado en comparación con el tratamiento médico solo. En general, la calidad de la evidencia fue variable y preocupa el riesgo de sesgo. Más ensayos que evalúen el tratamiento médico con y sin histerectomía podrían analizar la solidez de los hallazgos de esta revisión. Es probable que los datos adicionales de ensayos planificados cuidadosamente que evalúen el tratamiento médico con y sin histerectomía repercutan en la confianza en estos resultados.
A partir de los ECA disponibles, no se encontró evidencia suficiente de que la histerectomía con radioterapia, con o sin quimioterapia, mejore la supervivencia de las mujeres con CCULA que son tratadas con radioterapia o QRT sola. La certeza general de la evidencia fue variable en los diferentes desenlaces y se disminuyó unánimemente debido a la preocupación por el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia para la QTNA y la histerectomía radical versus la radioterapia sola para los desenlaces de supervivencia fue moderada. Lo mismo ocurrió con la comparación que incluía la QTNA y la histerectomía en comparación con la QRT sola. La evidencia de otras comparaciones generalmente fue escasa y de certeza baja o muy baja. Esto se debe principalmente a la poca información y a la escasez de datos puesto que los resultados se basan en ensayos por separado. Más ensayos que evalúen el tratamiento médico con y sin histerectomía pueden poner a prueba la solidez de los hallazgos de esta revisión, ya que es probable que estudios de investigación adicionales tengan un impacto importante en la confianza en la estimación del efecto.
Esta es una actualización de la revisión Cochrane publicada en el número 4 de 2015. El cáncer de cuello uterino es una de las causas más frecuentes de muerte por cánceres ginecológicos en todo el mundo. Muchos de los nuevos casos de cáncer de cuello uterino en los países de ingresos bajos se presentan en una fase avanzada. El tratamiento estándar en Europa y EE.UU. para el cáncer de cuello uterino localmente avanzado (CCULA) es la quimiorradioterapia. En los países de ingresos bajos, con acceso limitado a la radioterapia, el CCULA se puede tratar con quimioterapia e histerectomía. No hay certeza de que este procedimiento mejore la supervivencia. Es importante evaluar el valor de la histerectomía con radioterapia o quimioterapia, o ambas, como alternativa.
Determinar si la histerectomía, además del tratamiento estándar con radioterapia o quimioterapia, o ambas, en mujeres con CCULA (estadio IB2 a III) es segura y eficaz en comparación con el tratamiento estándar solo.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE a través de Ovid, Embase a través de Ovid, LILACS, en registros de ensayos y la literatura gris hasta el 3 de febrero de 2022.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan tratamientos que incluían la histerectomía versus la radioterapia o la quimioterapia, o ambas, en mujeres con CCULA en estadios IB2 a III de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se evaluó de forma independiente la elegibilidad de los estudios, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo. Cuando fue posible, la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin progresión (SSP) o sin enfermedad (SSE) se resumió en un metanálisis utilizando un modelo de efectos aleatorios. Los eventos adversos (EA) se informaron de manera incompleta y los resultados de los ensayos se describieron de forma narrativa. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
A partir de las búsquedas se identificaron 968 estudios. Después de la eliminación de los duplicados, la revisión de los títulos y resúmenes y la evaluación del texto completo, se incluyeron 11 ECA (2683 mujeres) de calidad metodológica variable. Esta actualización identificó cuatro nuevos ECA y tres ECA en curso.
Los estudios incluidos compararon: histerectomía (simple o radical) con radioterapia o quimiorradioterapia o quimioterapia neoadyuvante (QTNA) versus radioterapia sola o quimiorradioterapia (QRT) sola o QRT y braquiterapia. También hay un estudio en curso en el que se comparan tres grupos: histerectomía con QRT versus histerectomía con QTNA versus QRT.
Hubo dos grupos de comparación de los que fue posible hacer un metanálisis.
Histerectomía (radical) con quimioterapia neoadyuvante versus quimiorradioterapia sola
Dos ECA con características de diseño similares (620 y 633 participantes) no encontraron diferencias en la SG a los cinco años entre la QTNA con histerectomía versus la QRT. El metanálisis que evaluó a 1253 participantes no encontró evidencia de una diferencia en el riesgo de muerte (SG) entre las mujeres que recibieron QTNA más histerectomía y las que recibieron QRT sola (CRI 0,94; IC del 95%: 0,76 a 1,16; evidencia de certeza moderada). En ambos estudios, la SSE a los cinco años en el grupo de QTNA más cirugía fue peor (57%) en comparación con el grupo de QRT (65,6%), principalmente para el estadio IIB.
Los resultados de los ensayos no informaron de diferencias manifiestas en las complicaciones graves a largo plazo, la toxicidad aguda de grado 3 ni la toxicidad tardía grave entre los grupos (evidencia de calidad muy baja).
Histerectomía (simple o radical) con quimioterapia neoadyuvante versus radioterapia sola
El metanálisis de tres ensayos de QTNA con histerectomía versus radioterapia sola, que evaluaron a 571 participantes, encontró que las mujeres que recibieron QTNA más histerectomía tuvieron menos riesgo de muerte (SG) que las que recibieron radioterapia sola (CRI 0,71; IC del 95%: 0,55 a 0,93; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, un número significativo de participantes que recibieron QTNA más histerectomía también recibieron radioterapia. No hubo diferencias en la proporción de mujeres con progresión o recidiva de la enfermedad (SSE y SSP) entre los grupos de QTNA más histerectomía y radioterapia (RR 0,75; IC del 95%: 0,53 a 1,05; I2 = 20%; evidencia de calidad moderada).
La certeza de la evidencia fue baja o muy baja para todas las demás comparaciones en todos los desenlaces.
Ninguno de los ensayos informó sobre los desenlaces de calidad de vida.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.