Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia acerca de la seguridad y la eficacia de la dexmedetomidina y la clonidina (conocidas como agonistas alfa 2), para la sedación a largo plazo durante la ventilación mecánica en pacientes en estado grave en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Antecedentes
La sedación es un tratamiento importante para los pacientes en estado grave que necesitan una máquina de respiración asistida, debido a que reduce la ansiedad y el estrés y facilita la administración de la atención de enfermería. Sin embargo, algunos sedantes administrados con frecuencia, como el propofol, el midazolam y el lorazepam, podrían reducir la presión arterial, deprimir la respiración y demorar el despertar después de una infusión a largo plazo. Pueden prolongar el tiempo de ventilación y la duración de la estancia hospitalaria. La dexmedetomidina y la clonidina producen sedación, aunque permiten que el personal interactúe con los pacientes, y alivian el dolor pero no deprimen la respiración. En los pacientes tratados con estos fármacos el despertar podría ser más fácil, y podrían presentar una capacidad mayor de comunicar su malestar y dolor. Por lo tanto, estos fármacos son opciones atractivas para la sedación a largo plazo, y se planificó evaluar su eficacia y seguridad para la sedación a largo plazo (más de 24 horas), en comparación con los sedantes tradicionales.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en las bases de datos hasta octubre 2014. Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorizados con 1624 participantes que compararon la dexmedetomidina versus sedantes tradicionales. Todos los estudios requirieron que los participantes tuvieran una necesidad prevista de sedación de más de 24 horas. Los sedantes alternativos incluyeron propofol, midazolam y lorazepam. No se encontraron estudios elegibles en niños o sobre la clonidina. De los siete estudios, seis fueron financiados por el fabricante del fármaco, y uno no declaró conflictos de intereses.
Resultados clave
En comparación con los sedantes tradicionales, la dexmedetomidina redujo el tiempo de ventilación en aproximadamente una quinta parte, y en una séptima parte la duración de la estancia en la UCI. La dexmedetomidina fue al menos igual de efectiva que los sedantes tradicionales para producir la sedación y mantener un nivel leve de sedación. No hubo evidencia clara para apoyar la dexmedetomidina en cuanto a la reducción del riesgo de delirio (un tipo de estado de confusión aguda), debido a que los resultados fueron compatibles con ningún efecto y con un efecto beneficioso apreciable. No hubo información suficiente para establecer conclusiones acerca de la reducción del riesgo de coma. La dexmedetomidina duplicó la incidencia de frecuencia cardíaca lenta, que fue el evento adverso informado con mayor frecuencia. La revisión no proporciona evidencia de que la dexmedetomidina modifique la tasa de mortalidad general.
Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia varió de muy baja a baja, debido a que la mayoría de los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo, inconsistencia grave e imprecisión, o sospecha alta de sesgo de publicación.
En esta revisión no se encontraron estudios elegibles en niños o para la clonidina. En comparación con los sedantes tradicionales, la sedación a largo plazo con dexmedetomidina en pacientes adultos graves redujo la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en la UCI. No hubo evidencia de un efecto beneficioso sobre el riesgo de delirio y la heterogeneidad fue alta. La evidencia para el riesgo de coma fue insuficiente. El evento adverso más frecuente fue la bradicardia. No hay evidencia que indique que la dexmedetomidina haya modificado la mortalidad. La calidad general de la evidencia varió de muy baja a baja, debido al alto riesgo de sesgo, la inconsistencia grave y la imprecisión, así como la alta sospecha de sesgo de publicación. Los estudios futuros podrían prestar más atención a los niños y al uso de clonidina.
La sedación reduce los niveles de ansiedad y estrés del paciente, facilita la administración de la atención médica y garantiza la seguridad. Los agonistas alfa 2 presentan una variedad de efectos incluida la sedación, la analgesia y el efecto ansiolítico. Proporcionan sedación, pero permiten que el personal interactúe con los pacientes y no suprimen la respiración. Son alternativas interesantes para la sedación a largo plazo durante la ventilación mecánica en pacientes en estado grave.
Evaluar la seguridad y la eficacia de los agonistas alfa 2 para la sedación durante más de 24 horas, en comparación con los sedantes tradicionales, en pacientes en estado grave bajo ventilación mecánica.
Se hicieron búsquedas de estudios relevantes en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, número 10, 2014), MEDLINE (1946 hasta 9 de octubre 2014), EMBASE (1980 hasta 9 de octubre 2014), CINAHL (1982 hasta 9 de octubre 2014), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (1982 hasta 9 de octubre 2014), ISI Web of Science (1987 hasta 9 de octubre 2014), Chinese Biological Medical Database (1978 hasta 9 de octubre 2014) y China National Knowledge Infrastructure (1979 hasta 9 de octubre 2014), en la World Health Organization international clinical trials registry platform (hasta 9 de octubre 2014), Current Controlled Trials metaRegister of registros activos de ensayos controlados (hasta 9 de octubre 2014), la ClinicalTrials.gov database (hasta 9 de octubre 2014), el conference proceedings citation index (hasta 9 de octubre 2014), en las listas de referencias de los estudios incluidos y en metanálisis y revisiones sistemáticas publicados anteriormente. No se impusieron limitaciones de idioma.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararon agonistas alfa 2 (clonidina o dexmedetomidina) versus sedantes alternativos para la sedación a largo plazo (más de 24 horas) durante la ventilación mecánica en pacientes en estado grave.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se realizaron metanálisis cuando se incluyeron más de tres estudios, y se seleccionó un modelo de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad clínica esperada. Se calculó la diferencia de medias geométrica para los resultados continuos y el riesgo relativo para los resultados dicotómicos. Los efectos se describieron mediante los valores y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se consideró un valor de p bilateral < 0,05 como estadísticamente significativo.
Siete estudios con 1624 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Todos los estudios incluidos investigaron adultos y compararon dexmedetomidina con sedantes tradicionales, incluido el propofol, el midazolam y el lorazepam. En comparación con los sedantes tradicionales, la dexmedetomidina redujo la duración media geométrica de la ventilación mecánica en el 22% (IC del 95%: 10% a 33%; cuatro estudios, 1120 participantes, evidencia de calidad baja), y en consecuencia la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el 14% (IC del 95%: 1% a 24%; cinco estudios, 1223 participantes, evidencia de calidad muy baja). No hubo evidencia de que la dexmedetomidina disminuyera el riesgo de delirio (RR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,14; siete estudios, 1624 participantes, evidencia de calidad muy baja), ya que los resultados fueron consistentes con la falta de efecto y con un efecto beneficioso apreciable. Solo un estudio evaluó el riesgo de coma, pero careció de fiabilidad metodológica (RR 0,69; IC del 95%: 0,55 a 0,86, evidencia de calidad muy baja). De todos los eventos adversos incluidos, el que se informó con mayor frecuencia fue la bradicardia, y se observó un aumento del doble (111%) en la incidencia de la misma (RR 2,11; IC del 95%: 1,39 a 3,20; seis estudios, 1.587 participantes, evidencia de calidad muy baja). El metanálisis no proporcionó evidencia de que la dexmedetomidina tuviera alguna repercusión sobre la mortalidad (RR 0,99; IC del 95%: 0,79 a 1,24; seis estudios, 1.584 participantes, evidencia de calidad muy baja). Se observaron niveles altos de heterogeneidad en el riesgo de delirio (I² = 70%), aunque debido al número limitado de estudios no fue posible determinar la fuente de heterogeneidad a través de los análisis de subgrupos o la metarregresión. Se consideró que seis de los siete estudios presentaron alto riesgo de sesgo.
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