Antecedentes
El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas es un procedimiento en el que una porción de las células madre (células que pueden convertirse en diversos tipos de células sanguíneas) o la médula ósea de un donante sano se obtiene y se prepara para infusión intravenosa. Las células madre hematopoyéticas se toman de un donante sano y se trasplantan al paciente (receptor). Los pacientes a los que se les realiza trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas tienen riesgo de desarrollar la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). La EICH resulta cuando las células trasplantadas del donante (injerto) atacan las células corporales del receptor (huésped) porque perciben el cuerpo del receptor como extraño. El mofetilmicofenolato y el metotrexato son dos fármacos utilizados con frecuencia para suprimir la reacción del cuerpo humano contra el injerto (respuesta inmunitaria) y prevenir la EICH. Se realizó una revisión sistemática de tres ensayos controlados aleatorios (ECA, que son estudios clínicos que asignan a los pacientes al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararon mofetilmicofenolato versus metotrexato para la prevención de la EICH entre 174 participantes. Los estudios pertinentes se buscaron en marzo de 2014.
Características de los estudios
Todos los participantes de estos ECA recibieron un fármaco dirigido a suprimir la respuesta inmunitaria (ciclosporina o tacrolimús). El estudio realizado por Perkins y colegas fue financiado por fuentes públicas y de la industria. El estudio realizado por Kiehl y colegas fue financiado por fuentes públicas. No se especificó la fuente de financiamiento del estudio realizado por Bolwell y colegas.
Resultados clave
Los resultados no muestran diferencias clínicamente significativas entre el mofetilmicofenolato y el metotrexato en la duración de la supervivencia, la incidencia de EICH, la recaída de la enfermedad o la muerte relacionada con el tratamiento. Los pacientes tratados con mofetilmicofenolato tuvieron un tiempo más corto para la formación de plaquetas nuevas (células que ayudan a que la sangre coagule) a partir de las células de donantes en comparación con los pacientes tratados con metotrexato. Además, en cuanto a los efectos secundarios, los pacientes tratados con mofetilmicofenolato tuvieron menores probabilidades de presentar mucositis grave (inflamación de las membranas mucosas), requerir nutrición parenteral (alimentación a través de una vena) o recibir medicación para el dolor.
Ninguno de los estudios incluidos informó datos relacionados con la calidad de vida.
En resumen, el mofetilmicofenolato y el metotrexato son fármacos aceptables para la prevención de la EICH; sin embargo, el mofetilmicofenolato parece asociarse con una incidencia menor de efectos perjudiciales como mucositis grave y atención de apoyo relacionada.
Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas fue baja.
La administración de mofetilmicofenolato comparado con metotrexato para la prevención primaria de la EICH parece asociarse con un perfil de toxicidad más favorable, sin afectar de manera evidente la recaída de la enfermedad, la mortalidad asociada con el trasplante o la supervivencia general. Los efectos sobre la incidencia de la EICH entre los pacientes que reciben mofetilmicofenolato en comparación con los pacientes que reciben metotrexato fueron inciertos. Se necesitan ECA adicionales de alta calidad para determinar la estrategia óptima de prevención de la EICH. Los estudios futuros deben tener en cuenta un visión integral del beneficio clínico que incluya medidas de morbilidad, carga de los síntomas y utilización de los recursos de asistencia sanitaria asociadas con las intervenciones.
El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas se asocia con mejores resultados en los pacientes con diversas enfermedades hematológicas; sin embargo, la morbilidad y la mortalidad como resultado de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda y posteriormente crónica plantea un desafío importante para una mayor aplicabilidad del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. El metotrexato intravenoso en combinación con un inhibidor de la calcineurina, la ciclosporina o el tacrolimús, es un régimen utilizado ampliamente en la profilaxis de la EICH aguda, pero la administración del metotrexato se asocia con varios eventos adversos. El mofetilmicofenolato, en combinación con un inhibidor de la calcineurina, se ha utilizado ampliamente en los pacientes a los que se les realiza trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. Se han observado resultados contradictorios con respecto a varios desenlaces clínicos después del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas al comparar los regímenes con mofetilmicofenolato con los regímenes con metotrexato para la profilaxis de la EICH aguda.
Objetivo primario: evaluar el efecto del mofetilmicofenolato versus metotrexato para la prevención de la EICH aguda en pacientes a los que se les realiza trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
Objetivos secundarios: evaluar el efecto del mofetilmicofenolato versus metotrexato en la supervivencia general, la prevención de la EICH crónica, la incidencia de recaída, los daños relacionados con el tratamiento, la mortalidad sin recaída y la calidad de vida.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) y en MEDLINE, desde su inicio hasta marzo de 2014. Se realizaron búsquedas manuales en resúmenes de congresos de las dos últimas reuniones (2011 y 2012) de sociedades relevantes en este campo. Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en ClinicalTrials.gov, Novartis clinical trials database (www.novctrd.com), Roche clinical trial protocol registry (www.roche-trials.com), Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR), y en el metaRegister of Controlled Trials.
Dos revisores examinaron de forma independiente todos los títulos / resúmenes y seleccionaron artículos de texto completo para la inclusión. En esta revisión se incluyeron todas las referencias que informaron resultados de ensayos controlados aleatorios (ECA) de mofetilmicofenolato versus metotrexato para la profilaxis de la EICH entre los pacientes a los que se les realiza trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos de los resultados de todos los estudios y los compararon antes de la introducción y el análisis. Los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) e intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos y cocientes de riesgos instantáneos (CRI) e IC del 95% para los resultados de tiempo hasta el evento. Los efectos de los estudios individuales se agruparon mediante el modelo de efectos aleatorios. Las estimaciones menores de uno indican que el mofetilmicofenolato fue mejor que el metotrexato.
Se incluyeron tres ensayos con 177 participantes (174 participantes analizados). Todos los participantes de los ensayos de Keihl y cols. y Bolwell y cols. recibieron ciclosporina, mientras que todos los participantes del ensayo de Perkins y cols. recibieron tacrolimús. Sin embargo, los resultados no difirieron según el tipo de inhibidor de la calcineurina empleado (ciclosporina versus tacrolimús). No hubo pruebas de una diferencia entre mofetilmicofenolato versus metotrexato en los resultados de incidencia de la EICH aguda (CR 1,25; IC del 95%: 0,75 a 2,09; valor de p = 0,39, pruebas de calidad muy baja), supervivencia general (CRI 0,73; IC del 95%: 0,45 a 1,17; valor de p = 0,19, pruebas de calidad baja), mediana de días hasta el injerto funcionante de neutrófilos (CRI 0,77; IC del 95%: 0,51 a 1,17; valor de p = 0,23, pruebas de calidad baja), incidencia de recaída (CR 0,84; IC del 95%: 0,52 a 1,38; valor de p = 0,50, pruebas de calidad baja), mortalidad sin recaída (CR 1,21; IC del 95%: 0,62 a 2,36; valor de p = 0,57, pruebas de calidad baja) e incidencia de EICH crónica (CR 0,92; IC del 95%: 0,65 a 1,30; valor de p = 0,62, pruebas de calidad baja). Hubo pruebas de calidad baja de que el mofetilmicofenolato comparado con el metotrexato mejoró el período de injerto funcionante de plaquetas (CRI 0,87; IC del 95%: 0,81 a 0,93; valor de p < 0,0001, pruebas de calidad baja). Hubo pruebas de calidad baja de que el mofetilmicofenolato comparado con el metotrexato dio lugar a una reducción en la incidencia de mucositis grave (CR 0,48; IC del 95%: 0,32 a 0,73; valor de p = 0,0006, pruebas de calidad baja), el uso de nutrición parenteral (CR 0,48; IC del 95%: 0,26 a 0,91; valor de p = 0,02, pruebas de calidad baja) y la administración de medicación para el control del dolor (CR 0,76; IC del 95%: 0,63 a 0,91; valor de p = 0,002, pruebas de calidad baja). En el análisis no se detectó heterogeneidad general, excepto en el resultado de injerto funcionante de neutrófilos. Ninguno de los estudios incluidos informó resultados relacionados con la calidad de vida. La calidad general de las pruebas fue baja.