Pregunta de la revisión: Los autores Cochrane examinaron la evidencia sobre los inhibidores de la aromatasa para las mujeres infértiles con síndrome de ovario poliquístico (SOPQ).
Antecedentes: El SOPQ es la causa más frecuente de períodos menstruales poco frecuentes o de la falta de ellos y afecta a cerca del 5% al 20% de las mujeres en todo el mundo. Suele causar infertilidad anovulatoria (infertilidad relacionada con la incapacidad de ovular). Los inhibidores de la aromatasa (IA) se utilizan para que se produzca la ovulación. Desde aproximadamente 2001, los ensayos clínicos han llegado a conclusiones diferentes sobre si el IA letrozol es al menos tan eficaz para tratar la infertilidad como el tratamiento más utilizado, el citrato de clomifeno.
Características de los ensayos: La revisión incluye ensayos clínicos en los que las participantes fueron asignadas al azar al grupo de intervención (letrozol) o al grupo de comparación (es decir, citrato de clomifeno). Estos ensayos se denominan ensayos controlados aleatorizados. Esta revisión incluye 41 ensayos controlados aleatorizados con 6522 mujeres. En todos los ensayos, el inhibidor de la aromatasa administrado fue el letrozol. Los comparadores incluyeron el citrato de clomifeno, que se utilizó en 26 de los ensayos controlados aleatorizados, y la perforación ovárica laparoscópica (una técnica quirúrgica utilizada para desencadenar la ovulación), que se utilizó en cuatro ensayos controlados aleatorizados. Varios ensayos incluyeron otros tratamientos.
Resultados clave: El letrozol parece mejorar las tasas de nacidos vivos y de embarazo en comparación con el citrato de clomifeno cuando se utiliza para provocar la ovulación, seguidos del coito programado. No pareció haber diferencias en la tasa de abortos ni en la tasa de embarazo múltiple. El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), un episodio adverso grave de la estimulación hormonal, fue muy poco frecuente y no se produjo en la mayoría de los ensayos. La certeza de la evidencia para todos estos desenlaces fue alta y parece ser confiable.
Pareció haber evidencia de certeza muy baja de mayores tasas de nacidos vivos con letrozol en comparación con la perforación ovárica laparoscópica, aunque sólo hubo un ensayo relevante. El resultado de la tasa de embarazo clínico no estuvo claro. No está claro que el letrozol disminuya las tasas de abortos ni de embarazo múltiple en comparación con la perforación ovárica laparoscópica. Ningún ensayo informó sobre el síndrome de hiperestimulación ovárica. La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2021.
Certeza de la evidencia: La certeza general de la evidencia varió entre muy baja y alta. La certeza de la evidencia se disminuyó cuando se trataba de ensayos pequeños con pocas mujeres o cuando los métodos no estuvieron claros.
El letrozol parece mejorar las tasas de nacidos vivos y las tasas de embarazo en las mujeres infértiles con SOPQ anovulatorio, en comparación con los MSRE, cuando se utilizan para la inducción de la ovulación, seguidos del coito. Hay evidencia de certeza alta de que las tasas de SHEO son similares con letrozol o MSRE. Hubo evidencia de certeza alta de que no hubo diferencias en la tasa de abortos espontáneos ni de embarazo múltiple. No está claro si el letrozol aumenta las tasas de nacidos vivos en comparación con la POL. En esta actualización, se agregaron ensayos de buena calidad y se eliminaron los ensayos con dudas sobre la validez de los datos, mejorando así la certeza de la base de evidencia.
El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) es la causa más habitual de menstruaciones poco frecuentes (oligomenorrea) y falta de menstruación (amenorrea). Afecta a entre el 5% y el 20% de las mujeres de todo el mundo y suele provocar infertilidad anovulatoria. Los inhibidores de la aromatasa (IA) son una clase nueva de fármacos que se introdujeron en 2001 para la inducción de la ovulación. Desde aproximadamente 2001, los ensayos clínicos han establecido conclusiones diferentes sobre si el IA letrozol, es al menos tan eficaz como el tratamiento de primera línea citrato de clomifeno (CC), un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (MSRE).
Evaluar la efectividad y seguridad de los IA (letrozol) (con o sin tratamientos complementarios) en comparación con los MSRE (con o sin tratamientos complementarios) en mujeres infértiles con SOPQ anovulatorio para la inducción de la ovulación, seguidos del coito programado o la inseminación intrauterina.
Se realizaron búsquedas en las siguientes fuentes, desde su inicio hasta el 4 de noviembre de 2021, para identificar ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO. También se verificaron las listas de referencias de los ensayos pertinentes, se realizaron búsquedas en registros de ensayos y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener ensayos adicionales. La búsqueda no se limitó por el idioma ni el estado de publicación.
Se incluyeron todos los ECA de inhibidores de la aromatasa administrados solos o con otros tratamientos médicos para la inducción de la ovulación en mujeres en edad fértil con SOPQ anovulatorio.
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta RoB 1. Cuando fue apropiado, los ensayos se agruparon mediante un modelo de efectos fijos para calcular los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para la mayoría de los desenlaces, así como las diferencias de riesgos (DR) para el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO). Los desenlaces principales fueron la tasa de nacidos vivos y la tasa de SHEO. Los desenlaces secundarios fueron las tasas de embarazo clínico, de aborto espontáneo y de embarazo múltiple. La certeza de la evidencia para cada comparación se evaluó mediante el método GRADE.
Se trata de una actualización importante de una revisión anterior; de seis ensayos previamente incluidos, se excluyeron cuatro de esta actualización y se trasladaron dos a "en espera de clasificación" debido a preocupaciones acerca de la validez de los datos de los ensayos. En esta actualización se incluyeron cinco ensayos adicionales que ahora incluye un total de 41 ECA (6522 mujeres). El IA letrozol se utilizó en todos los ensayos.
Letrozol en comparación con MSRE con o sin tratamientos complementarios, seguidos del coito programado
Las tasas de nacidos vivos fueron mayores con el letrozol (con o sin tratamientos complementarios) en comparación con los MSRE seguidos del coito programado (OR 1,72; IC del 95%: 1,40 a 2,11; I2 = 0%; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] = 10; 11 ensayos, 2060 participantes; evidencia de certeza alta). Este resultado indica que en las mujeres con un 20% de probabilidades de un nacido vivo con los MSRE, la tasa de nacidos vivos en las mujeres que utilizan letrozol con o sin tratamientos complementarios sería del 27% al 35%. Existe evidencia de certeza alta de que las tasas de SHEO son similares con letrozol o MSRE (0,5% en ambos grupos: diferencia de riesgos [DR] -0,00; IC del 95%: -0,01 a 0,01; I2 = 0%; diez ensayos, 1848 participantes; evidencia de certeza alta). Existe evidencia de una mayor tasa de embarazo a favor del letrozol (OR 1,69; IC del 95%: 1,45 a 1,98; I2 = 0%; NNTB = 10; 23 ensayos, 3321 participantes; evidencia de certeza alta). Lo anterior indica que en las mujeres con un 24% de posibilidades de embarazo clínico con los MSRE, la tasa de embarazo clínico en las mujeres que utilizan letrozol con o sin tratamientos complementarios sería del 32% al 39%. Hay poca o ninguna diferencia entre los grupos de tratamiento en la tasa de abortos espontáneos por embarazo (25% con los MSRE versus 24% con el letrozol: OR 0,94; IC del 95%: 0,66 a 1,32; I2 = 0%; 15 ensayos, 736 participantes; evidencia de certeza alta) y en la tasa de embarazo múltiple (2,2% con los MSRE versus 1,6% con el letrozol: OR 0,74; IC del 95%: 0,42 a 1,32; I2 = 0%; 14 ensayos, 2247 participantes; evidencia de certeza alta). Sin embargo, un gráfico en embudo mostró una leve asimetría, indicando que podrían faltar algunos ensayos a favor de los MSRE.
Letrozol en comparación con perforación ovárica laparoscópica (POL)
Un ensayo proporcionó evidencia de certeza muy baja de que las tasas de nacidos vivos podrían ser mayores con letrozol en comparación con POL (OR 2,07; IC del 95%: 0,99 a 4,32; un ensayo, 141 participantes; evidencia de certeza muy baja). Esto indica que en las mujeres con un 22% de posibilidades de tener un nacido vivo con la POL con o sin tratamientos complementarios, la tasa de nacidos vivos en las mujeres que utilizan letrozol con o sin tratamientos complementarios sería del 24% al 47%. Ningún ensayo informó acerca de las tasas de SHEO. Debido a la evidencia de certeza baja, no está claro que el letrozol mejore las tasas de embarazo en comparación con la POL (OR 1,47; IC del 95%: 0,95 a 2,28; I² = 0%; tres ensayos, 367 participantes; evidencia de certeza baja). Esto indica que en las mujeres con un 29% de posibilidades de embarazo clínico utilizando la POL con o sin tratamientos complementarios, la tasa de embarazo clínico en las mujeres que utilizan letrozol con o sin tratamientos complementarios sería del 28% al 45%. No parece haber evidencia de una diferencia en las tasas de aborto espontáneo por embarazo al comparar el letrozol con la POL (OR 0,65; IC del 95%: 0,22 a 1,92; I² = 0%; tres ensayos, 122 participantes; evidencia de certeza baja). Lo anterior también se aplica a los embarazos múltiples (OR 3,00; IC del 95%: 0,12 a 74,90; un ensayo, 141 participantes; evidencia de certeza muy baja).
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