Mensajes clave
• En las personas con enfermedad renal autosómica dominante (una afección hereditaria que hace que crezcan en los riñones unos sacos llenos de líquido llamados quistes), el medicamento tolvaptán probablemente preserve la función renal y ralentice el crecimiento del volumen total del riñón.
• Un objetivo de presión arterial baja y el uso de análogos de la somatostatina (cuyo fin es suprimir los factores de crecimiento) probablemente ralenticen el crecimiento del volumen total del riñón, pero tienen poco o ningún efecto sobre la función renal.
• El bajo número de personas incluidas en estos estudios, la amplia variedad de tratamientos utilizados y los desenlaces presentados dificultaron la interpretación de los resultados. Se necesitan estudios más grandes y bien diseñados con desenlaces comunes y seguimientos más prolongados.
¿Qué es la poliquistosis renal autosómica dominante?
La poliquistosis renal autosómica dominante es una enfermedad hereditaria que provoca la aparición en los riñones de unos sacos llenos de líquido denominados quistes. Estos quistes pueden crecer mucho. Los síntomas más frecuentes son hipertensión, dolor de espalda o de costado, hemorragias e hinchazón abdominal. Muchas personas con esta enfermedad desarrollarán insuficiencia renal (una enfermedad en la que los riñones ya no funcionan lo suficientemente bien como para mantener con vida a la persona) en algún momento de su vida. Los tratamientos incluyen medicación para controlar la tensión, analgésicos y extirpación de los quistes.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar qué tratamientos ayudan a ralentizar o detener la formación y el crecimiento de los quistes en el riñón, la progresión hacia la insuficiencia renal y los efectos perjudiciales de estos medicamentos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos asignados al azar para prevenir la progresión de la poliquistosis renal autosómica dominante. Los resultados de estos ensayos se compararon y resumieron y la confianza en la información se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los ensayos.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 57 estudios que asignaron al azar a 8016 personas a 18 tratamientos diferentes. Se realizaron estudios en todo el mundo, principalmente en Europa y Estados Unidos. La duración del tratamiento y el seguimiento oscilaron entre dos días y siete años. Los tipos de intervenciones incluían medicamentos que alteran la forma en que el riñón concentra la orina, medicamentos destinados a estabilizar el volumen de los quistes y evitar que crezcan, medicamentos para reducir la tensión, medicamentos para reducir los lípidos, aceite de pescado y cambios en la alimentación, como la cantidad de agua que bebe una persona.
En comparación con placebo (medicamento falso), el tolvaptán (una clase de medicamentos conocidos como antagonistas de los receptores de la vasopresina 2) probablemente preserva la función renal y ralentiza el aumento del volumen renal total; sin embargo, podría aumentar la sequedad bucal y la sed y probablemente aumenta las ganas de orinar por la noche y la fatiga.
La reducción de la presión arterial a niveles inferiores a los objetivos estándar y los análogos de la somatostatina (un medicamento destinado a suprimir los factores de crecimiento) probablemente ralentizaran el crecimiento de los riñones; sin embargo, es probable que no den lugar a una diferencia en la función renal. Los análogos de la somatostatina probablemente aumenten la caída del cabello, la diarrea, los mareos y la fatiga, mientras que la reducción de la presión arterial probablemente no provoque más episodios secundarios. Su efecto sobre la muerte fue incierto. Otros tratamientos investigados tuvieron resultados poco claros, con datos escasos y no concluyentes.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La baja cifra de estudios por comparación y su tamaño reducido fueron limitaciones en esta revisión. No todos los estudios proporcionaron datos sobre los desenlaces de interés de esta revisión.
Se tiene una confianza moderada en que el tolvaptán preserva la función renal y ralentiza el crecimiento del volumen renal total. También se tiene una confianza moderada en que los antihipertensivos selectivos y los análogos de la somatostatina disminuyen el volumen renal total, pero tienen poco o ningún efecto sobre la preservación de la función renal.
Se tienen muchas dudas sobre las demás opciones terapéuticas.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2024.
Aunque se han investigado muchas intervenciones en pacientes con PQRAD, en la actualidad hay poca evidencia de que los desenlaces de los pacientes mejoren. El tolvaptán es la única intervención terapéutica que ha demostrado la capacidad de ralentizar la progresión de la enfermedad, evaluada mediante la VFGe y el cambio en el VRT. Sin embargo, no ha demostrado beneficios en cuanto a mortalidad o insuficiencia renal.
Para confirmar la función de otras intervenciones terapéuticas en el tratamiento de la PQRAD, se necesitan ECA de gran tamaño enfocados en los desenlaces centrados en el paciente. La búsqueda identificó 23 estudios en curso, que podrían aportar más información sobre la función de intervenciones específicas.
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es la principal causa hereditaria de enfermedad renal. El tratamiento clínico se ha centrado históricamente en el control de los síntomas y la reducción de las complicaciones asociadas. El aumento del conocimiento de los mecanismos moleculares y celulares que intervienen en el crecimiento de los quistes renales y la progresión de la enfermedad ha dado lugar a nuevos fármacos dirigidos a la patogénesis de la enfermedad y a prevenir su progresión. Sin embargo, no está clara la función de los fármacos modificadores de la enfermedad en todas las personas con PQRAD. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2015.
El objetivo fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones para prevenir la progresión de la PQRAD y la seguridad según criterios de valoración importantes para el paciente, definidos por el conjunto de desenlaces básicos del Standardised Outcomes in NephroloGy-Polycystic Kidney Disease (SONG-PKD), y los efectos adversos generales y específicos.
Se realizaron búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplants) hasta el 13 de agosto de 2024 a través del contacto con el documentalista utilizando términos de búsqueda pertinentes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Se consideraron para inclusión los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon cualquier intervención para prevenir la progresión de la PQRAD con otras intervenciones, placebo o atención estándar.
Dos autores, de forma independiente, evaluaron los riesgos de sesgo de los estudios y extrajeron los datos. Las estimaciones resumidas de los efectos se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios, y los resultados se expresaron como razones de riesgos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos y la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) con los IC del 95% para los desenlaces continuos. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
En esta revisión se incluyeron 57 estudios (8016 participantes) que investigaron 18 intervenciones farmacológicas (antagonistas del receptor de vasopresina 2 [V2R], tratamiento antihipertensivo, inhibidores de la molécula diana de la rapamicina en mamíferos [mTOR], análogos de la somatostatina, antiagregantes plaquetarios, ácidos eicosapentaenoicos, estatinas, inhibidores de la cinasa, diuréticos, fármacos antidiabéticos, ingesta de agua, intervención alimentaria y suplementos).
En comparación con placebo, el antagonista del V2R tolvaptán probablemente conserve la VFGe (tres estudios, 2758 participantes: DM 1,26 ml/min/1,73m 2 ; IC del 95%: 0,73 a 1,78; I 2 = 0%) y probablemente ralentiza el crecimiento del volumen renal total (VRT) en adultos (un estudio, 1307 participantes: DM -2,70 ml/cm; IC del 95%: -3,24 a -2,16) (evidencia de certeza moderada). Sin embargo, no hubo evidencia suficiente para determinar el impacto del tolvaptán en la insuficiencia renal y la muerte. Es posible que no haya diferencias en los eventos adversos graves; sin embargo, el tratamiento probablemente aumente la nicturia, la fatiga y las enzimas hepáticas, podría aumentar la sequedad bucal y la sed, y podría disminuir la hipertensión y las infecciones urinarias y de las vías respiratorias superiores.
Los datos sobre el impacto de otras intervenciones terapéuticas no fueron concluyentes. En comparación con placebo, es probable que los análogos de la somatostatina disminuyan el VRT (seis estudios, 500 participantes: DME -0,33; IC del 95%: -0,51 a -0,16; I 2 = 11%), tengan poco o ningún efecto sobre la VFGe (cuatro estudios, 180 participantes: DM 4,11 ml/min/1,73 m 3 ; IC del 95%: -3,19 a 11,41; I 2 = 0%) (evidencia de certeza moderada), y podrían tener poco o ningún efecto sobre la insuficiencia renal (dos estudios, 405 participantes: RR 0,64; IC del 95%: 0,16 a 2,49; I 2 = 39% ; evidencia de certeza baja). Los eventos adversos graves podrían aumentar (dos estudios, 405 participantes: RR 1,81; IC del 95%: 1,01 a 3,25; evidencia de certeza baja). Los análogos de la somatostatina probablemente aumenten la alopecia, la diarrea o las heces anormales, los mareos y la fatiga, pero podrían tener poco o ningún efecto sobre la anemia o la infección. El efecto sobre la muerte no está claro.
Un objetivo de presión arterial baja probablemente dé lugar a un aumento anual menor del VRT (un estudio, 558 participantes: DM -1,00; IC del 95%: -1,67 a -0,33; evidencia de certeza moderada) en comparación con los objetivos estándar de presión arterial, tuvo efectos inciertos sobre la muerte, pero probablemente no afecte otros desenlaces como el cambio en la VFGe o los eventos adversos. No se informó sobre insuficiencia renal.
Los datos que compararon agentes antihipertensivos, inhibidores de la mTOR, ácidos eicosapentaenoicos, estatinas, compuestos de vitamina D, metformina, triclormetiazida, espironolactona, bosutinib, curcumina, niacinamida, ingesta prescrita de agua y antiagregantes plaquetarios fueron escasos y no concluyentes. También se identificaron otros 23 estudios en curso, incluidos ECA de fase III más grandes, que se evaluarán en una futura actualización de esta revisión.
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