Pregunta de la revisión
Se examinaron los efectos de los inhibidores de quinasa de Janus 1 y quinasa de Janus 2 para el tratamiento de los pacientes con mielofibrosis.
Antecedentes
La mielofibrosis es un trastorno de la médula ósea en el cual la médula ósea es reemplazada por tejido fibroso. Los síntomas dependen del grado de anemia y del aumento de volumen del bazo. Este trastorno presenta un pronóstico deficiente y en general el tratamiento es paliativo.
El ruxolitinib es un fármaco de la clase de inhibidores de quinasa de Janus que intenta bloquear la enzima que deriva en tejido cicatrizal.
Características de los estudios
Se identificaron dos ensayos clínicos que incluyeron un número limitado de pacientes y que compararon ruxolitinib con placebo o tratamiento médico estándar. Ambos estudios fueron publicados en 2012 y se realizaron en los Estados Unidos de América (EE.UU.) y el Reino Unido. Las compañías farmacéuticas patrocinaron ambos ensayos.
Resultados clave
Aunque los resultados de los estudios solamente mostraron una mejoría moderada en los pacientes tratados con ruxolitinib en cuanto a la calidad de vida y una reducción del tamaño esplénico, no fue posible tener la seguridad de si estos efectos fueron confiables debido a las limitaciones de los estudios y el escaso número de pacientes incluidos. Tampoco fue posible tener la seguridad de si el fármaco tiene un efecto sobre la supervivencia general en comparación con placebo, o cuando se comparó con tratamiento activo. El efecto del ruxolitinib en cuanto a la supervivencia libre de progresión también fue incierto. Además, los pacientes tratados con este fármaco mostraron tasas mayores de anemia, trombocitopenia y neutropenia en comparación con los pacientes tratados con placebo, aunque la tasa de efectos adversos fue similar a la de los que recibieron tratamiento médico.
Calidad de la evidencia
La confianza en los resultados de esta revisión es muy baja. Los estudios tienen limitaciones por como se diseñaron y realizaron. Además, el limitado número de pacientes incluidos en los estudios dio lugar a resultados imprecisos. Estudios más grandes deberán proporcionar más información acerca del efecto del ruxolitinib.
Los investigadores Cochrane buscaron toda la literatura disponible hasta el 13 de noviembre de 2014.
Actualmente no hay pruebas suficientes para poder establecer conclusiones con respecto a la eficacia y la seguridad del ruxolitinib para el tratamiento de la mielofibrosis. Los resultados de esta revisión Cochrane se deben interpretar con cuidado debido a que se basan en ensayos patrocinados por la industria e incluyen un escaso número de pacientes. A menos que ensayos clínicos aleatorios con poder estadístico adecuado proporcionen pruebas sólidas de un efecto del tratamiento, y se establezca un equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales, los médicos deben ser cautelosos al administrar ruxolitinib para el tratamiento de los pacientes con mielofibrosis.
La mielofibrosis es un trastorno de la médula ósea caracterizado por la producción excesiva de reticulina y el depósito de fibras de colágeno, y causado por trastornos hematológicos y no hematológicos. El pronóstico de la mielofibrosis es deficiente y el tratamiento es principalmente paliativo. Los inhibidores de quinasa de Janus son una estrategia nueva para el tratamiento de los pacientes con mielofibrosis.
Determinar los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales de los inhibidores de quinasa de Janus 1 y quinasa de Janus 2 para el tratamiento de la mielofibrosis secundaria a trastornos hematológicos o no hematológicos.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, the Cochrane Library 2014, número 11), Ovid MEDLINE (desde 1946 hasta 13 noviembre 2014), EMBASE (desde 1980 hasta 12 enero 2013), y en LILACS (desde 1982 hasta 20 noviembre 2014). Se hicieron búsquedas en la WHO International Clinical Trials Registry Platform y en el metaRegister of Controlled Trials. También se hicieron búsquedas de resúmenes de congresos de la American Society of Hematology (desde 2009 hasta octubre 2013), European Hematology Association (desde 2009 hasta octubre 2013), American Society of Clinical Oncology (desde 2009 hasta octubre 2013), y de la European Society of Medical Oncology (desde 2009 hasta octubre 2013). Se incluyeron búsquedas en FDA, European Medicines Agency, y Epistemonikos. Se hicieron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los ensayos incluidos identificados y artículos de revisión relevantes. No se aplicaron restricciones de idioma. Dos autores de la revisión verificaron los resultados de la búsqueda de forma independiente.
Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios que compararon los inhibidores de quinasa de Janus 1 y quinasa de Janus 2 con placebo u otros tratamientos. Se incluyeron pacientes que habían recibido tratamiento previo y pacientes que no habían recibido tratamiento anteriormente.
Se utilizó el cociente de riesgos instantáneos (CRI) y el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) para la supervivencia general, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia sin leucemia, el cociente de riesgos (CR) y el IC del 95% para la reducción del tamaño esplénico y los datos binarios de los eventos adversos, y las diferencias de medias estandarizadas (DME) e IC del 95% para los datos continuos (calidad de vida relacionada con la salud). Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Los resultados primarios fueron la supervivencia general, la supervivencia libre de progresión y los eventos adversos.
Se incluyeron dos ensayos con 528 participantes que compararon ruxolitinib con placebo o el mejor tratamiento disponible (MTD). Los datos no se agruparon debido a que los dos ensayos incluidos tuvieron diferentes comparadores. La confianza en las estimaciones de los resultados de estos ensayos fue baja debido al sesgo en su diseño y los tamaños de la muestra limitados que dieron lugar a resultados poco precisos.
Hay pruebas de baja calidad sobre el efecto del ruxolitinib sobre la supervivencia en comparación con placebo a las 51 semanas de seguimiento (CRI 0,51; IC del 95%: 0,27 a 0,98) y en comparación con el MTD a las 48 semanas de seguimiento (CRI 0,70; IC del 95%: 0,20 a 2,47). También hubo pruebas de muy baja calidad sobre el efecto del ruxolitinib en la supervivencia libre de progresión en comparación con el MTD (CRI 0,81; IC del 95%: 0,47 a 1,39).
Hay pruebas de muy baja calidad sobre el efecto del ruxolitinib con respecto a la calidad de vida. En comparación con placebo, el fármaco logró una mayor proporción de pacientes con una reducción significativa en las puntuaciones de los síntomas (CR 8,82; IC del 95%: 4,40 a 17,69), y los pacientes tratados con ruxolitinib obtuvieron mayores puntuaciones en el MFSAF al final del seguimiento (DM -87,90; IC del 95%: -139,58 a -36,22). Un ensayo adicional mostró diferencias significativas en las puntuaciones de EORTC C30-QLQ cuando comparó ruxolitinib con el mejor tratamiento disponible (DM 7,60; IC del 95%: 0,35 a 14,85).
El efecto del ruxolitinib sobre la reducción del tamaño esplénico de los participantes en comparación con placebo o el MTD fue incierto (versus placebo: CR 64,58; IC del 95%: 9,08 a 459,56, pruebas de baja calidad; versus MTD: CR 41,78; IC del 95%: 2,61 a 669,75, pruebas de baja calidad).
Hay pruebas de baja calidad sobre el efecto del fármaco en comparación con placebo sobre la anemia (CR 2,35; IC del 95%: 1,62 a 3,41), la neutropenia (CR 3,57; IC del 95%: 1,02 a 12,55) y la trombocitopenia (CR 9,74; IC del 95%: 2,32 a 40,96). El ruxolitinib no dio lugar a diferencias versus el MTD en el riesgo de anemia (CR 1,35; IC del 95%: 0,91 a 1,99; pruebas de baja calidad) o de trombocitopenia (CR 1,20; IC del 95%: 0,44 a 3,28, pruebas de baja calidad). El riesgo de eventos adversos no hematológicos de grado 3 o 4 (incluida la fatiga, la artralgia, las náuseas, la diarrea, el dolor en las extremidades y la pirexia) fue similar al comparar ruxolitinib con placebo o el MTD. El ensayo que comparó ruxolitinib con tratamiento médico estándar no informó la tasa de neutropenia.
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